我國門診醫(yī)保支付方式改革正處于關(guān)鍵轉(zhuǎn)型期，正從傳統(tǒng)按項(xiàng)目付費(fèi)逐步向多元復(fù)合式支付進(jìn)行改革。在這個(gè)過程中，各地積極試點(diǎn)多種創(chuàng)新模式，優(yōu)化醫(yī)療資源配置、控制不合理費(fèi)用增長，并提升服務(wù)質(zhì)量。

相比之下，住院端支付方式改革已進(jìn)入成熟深化階段，8月15日，國家醫(yī)保局印發(fā)《醫(yī)療保障按病種付費(fèi)管理暫行辦法》，針對住院端支付方式改革運(yùn)行中出現(xiàn)的問題，進(jìn)一步優(yōu)化按病種付費(fèi)政策設(shè)計(jì)。

對于門診支付方式改革來講，雖然加速推進(jìn)但仍以試點(diǎn)探索為主，支付模式多元化且復(fù)雜度高。8月5日，《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于建立健全門診醫(yī)保支付方式改革的通知》掛網(wǎng)公布，確定普通門診年度按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，有條件的地區(qū)可探索實(shí)施普通門診統(tǒng)籌基金總額預(yù)算下，按門診就診人頭點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，并根據(jù)普通門診統(tǒng)籌運(yùn)行情況適時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，此規(guī)定從2026年1月1日起實(shí)施。在今后，可以預(yù)見門診改革持續(xù)加速的趨勢不會(huì)改變。

為什么門診改革提速？

門診支付方式改革近年明顯提速，背后是多重因素共同驅(qū)動(dòng)的結(jié)果，既有解決歷史沉疴的迫切需求，也有順應(yīng)新醫(yī)改戰(zhàn)略方向的主動(dòng)布局，更離不開技術(shù)與制度創(chuàng)新的支撐。

一是過度醫(yī)療普遍存在，影響基金可持續(xù)性。這也是推動(dòng)改革的核心矛盾。目前我國門診仍普遍采用按項(xiàng)目付費(fèi)的模式，醫(yī)保按檢查、開藥等項(xiàng)目數(shù)量結(jié)算，直接誘發(fā)“大處方”“濫檢查”，推高基金支出，而且對于普通門診來講，基金的實(shí)際運(yùn)行情況并不如預(yù)期。通過改革支付方式，醫(yī)保部門可以更精準(zhǔn)地控制基金支出，避免浪費(fèi)，確?；鹂沙掷m(xù)運(yùn)行，并且隨著門診共濟(jì)保障機(jī)制的完善，使更多門診費(fèi)用納入報(bào)銷范圍，提高患者的保障水平。

二是基層服務(wù)能力不足，但需求加劇。隨著人口老齡化加劇和慢性病患者增多，門診服務(wù)需求持續(xù)增加。但現(xiàn)實(shí)情況是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室仍以公共衛(wèi)生服務(wù)為主，診療水平有限，群眾對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度不高，更愿意去大醫(yī)院就診，造成基層醫(yī)療資源閑置與大醫(yī)院擁堵加劇。因此，改革有助于優(yōu)化資源配置，引導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)慢性病管理和健康管理，并且通過合理的支付政策引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，減少大醫(yī)院的門診壓力，推動(dòng)分級診療制度的落實(shí)。

三是從“治療”到“早期干預(yù)”，疾病管理受到重視。在我國醫(yī)?；鸪掷m(xù)緊平衡狀態(tài)下，為減輕支付壓力，必須要更有性價(jià)比使用醫(yī)療、醫(yī)保資源。從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度看，對疾病早期干預(yù)比后期治療所占用的基金更少。我國慢性病人數(shù)較多，據(jù)數(shù)據(jù)顯示，我國慢性病患者已超4億，平均每10人中就有3人受其困擾，并且慢性病逐漸呈現(xiàn)“年輕化”的趨勢。因此，做好慢性病管理，提高患者診療依從性，避免并發(fā)癥發(fā)生或延緩發(fā)生時(shí)間，從而降低醫(yī)保基金支出。在這樣的背景下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（比如村衛(wèi)生室）作為離群眾最近的健康管理組織，必須發(fā)揮應(yīng)用的作用。同時(shí)，在2025年全國醫(yī)療保障工作年中座談會(huì)上，國家醫(yī)保局明確表示要支持商業(yè)健康保險(xiǎn)全方位參與疾病預(yù)防、慢病管理等健康服務(wù)。

從現(xiàn)實(shí)情況看，以健康為導(dǎo)向的門診支付方式改革也確實(shí)是當(dāng)前的發(fā)展方向。比如，湖南、廣東將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保預(yù)付范圍，結(jié)余資金留用。湖南提供“基礎(chǔ)+增值+個(gè)性化”三包服務(wù)，將慢病管理、健康體檢等預(yù)防性服務(wù)納入支付范圍，激勵(lì)醫(yī)生主動(dòng)開展健康干預(yù)。廣東支持村衛(wèi)生站作為醫(yī)保定點(diǎn)，分配按人頭付費(fèi)額度，鼓勵(lì)開展高血壓、糖尿病管理等服務(wù)。據(jù)國家醫(yī)療保障局黨組書記、局長章軻在國務(wù)院新聞辦公室7月24日舉行的“高質(zhì)量完成‘十四五’規(guī)劃”系列主題新聞發(fā)布會(huì)上公布，全國醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)達(dá)110萬家，95%以上的村衛(wèi)生室已納入醫(yī)保，這為后續(xù)全國推進(jìn)改革提供了基礎(chǔ)條件。同時(shí)，門診改革的持續(xù)提速也離不開創(chuàng)新性技術(shù)和制度的支撐，比如即時(shí)結(jié)算、智能監(jiān)管等技術(shù)突破，為復(fù)雜門診支付改革提供落地保障。

往哪個(gè)方向改革？

目前，全國多地根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，對門診開展醫(yī)保支付方式改革探索，比如浙江金華的APG（門診病例組合）模式、濉溪縣域醫(yī)共體付費(fèi)模式、鎮(zhèn)江人頭點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)模式、天津點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)模式、廈門分值付費(fèi)以及廣東普通門診按人頭付費(fèi)等。

浙江金華APG模式融合“按人頭包干”與“病組點(diǎn)數(shù)法”，對普通門診實(shí)行按人頭預(yù)付，對復(fù)雜門診病例（如手術(shù)、急癥）按APG病組分組支付，依據(jù)疾病復(fù)雜度和資源消耗賦予點(diǎn)數(shù)。創(chuàng)新點(diǎn)在于設(shè)計(jì)了風(fēng)險(xiǎn)分層調(diào)節(jié)機(jī)制，比如，根據(jù)老年、兒童患者比例動(dòng)態(tài)調(diào)整人頭費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉高風(fēng)險(xiǎn)人群；人頭費(fèi)結(jié)余可留用50%以上，直接激勵(lì)基層提升健康管理效率。據(jù)公開數(shù)據(jù)顯示，2024年，金華市門診均次費(fèi)用下降約12%，基層就診率提高至65%以上。國際上，美國、韓國、英國等國家較早開始研究APG支付方式，相比之下，我國門診醫(yī)保支付方式改革尚處于起步階段，APG模式也僅在我國浙江省、山東省煙臺市等少部分地區(qū)展開試點(diǎn)。

安徽濉溪縣域醫(yī)共體付費(fèi)模式核心是構(gòu)建了“DRG付費(fèi)+醫(yī)共體總額預(yù)付+慢特病打包”三重支付體系，住院費(fèi)用采用DRG支付，慢病管理按人頭打包給醫(yī)共體，由DRG預(yù)算控制單次費(fèi)用，醫(yī)共體總額預(yù)算控制整體支出。鎮(zhèn)江的門診付費(fèi)模式是以“就診人頭”為核心，建立門診按人頭點(diǎn)數(shù)、住院按DRG點(diǎn)數(shù)的復(fù)合付費(fèi)體系，根據(jù)患者年齡、疾病嚴(yán)重度、就診頻次計(jì)算有效人頭點(diǎn)數(shù)，結(jié)合區(qū)域總額預(yù)算確定點(diǎn)值。天津模式也有相同點(diǎn)，住院病例按病種分值與點(diǎn)值結(jié)算，門診按簽約人頭預(yù)付，結(jié)余留用，并且支持醫(yī)聯(lián)體內(nèi)分級診療，下級轉(zhuǎn)診病例點(diǎn)數(shù)計(jì)入上級醫(yī)院，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診。

廈門則全國首創(chuàng)“住院門診一體化DIP”，將門診大病、特殊治療納入DIP病種庫，與住院病例同體系分組賦分。這樣的模式比較依賴大數(shù)據(jù)技術(shù)，需要全流程大數(shù)據(jù)精算，深度挖掘診療數(shù)據(jù)，建立動(dòng)態(tài)病種分組與分值校準(zhǔn)機(jī)制。根據(jù)廣東近日發(fā)布的門診改革通知，全省推行普通門診按人頭預(yù)付，同步探索“就診人頭點(diǎn)數(shù)法”和門特病種按病組分值付費(fèi)的模式，也進(jìn)行年齡分組差異化付費(fèi)，對老年、兒童患者占比高的機(jī)構(gòu)提高人頭費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，引入年齡、疾病嚴(yán)重度調(diào)整系數(shù)。同時(shí)，村醫(yī)也需要參與慢病管理，支持村衛(wèi)生站開展高血壓、糖尿病門特服務(wù)，按人頭獲取補(bǔ)償。

表1 各地門診醫(yī)保支付模式總結(jié)

模式

支付對象

核心機(jī)制

政策導(dǎo)向

浙江金華APG模式

門診

人頭包干+APG病組點(diǎn)數(shù)

基層首診與復(fù)雜病例分層支付

濉溪醫(yī)共體

住院+慢病

DRG+總額預(yù)付+慢病打包

縣域資源整合與村醫(yī)激勵(lì)

鎮(zhèn)江人頭點(diǎn)數(shù)法

門診+住院

人頭點(diǎn)數(shù)+DRG點(diǎn)數(shù)

工作量真實(shí)性管控

天津點(diǎn)數(shù)法

住院+門診

DIP點(diǎn)數(shù)+人頭預(yù)付

醫(yī)聯(lián)體協(xié)同與質(zhì)量掛鉤支付

廈門DIP模式

住院+門診大病

全病種分值付費(fèi)

數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)精準(zhǔn)支付

廣東模式

普通門診+門特

人頭預(yù)付+病組分值（門特）

年齡風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整與村站能力提升

通過對比可以發(fā)現(xiàn)，改革具有共性與趨勢。首先，所有模式均從單一走向復(fù)合，摒棄單一支付方式，轉(zhuǎn)向“按人頭/DRG/DIP/打包”組合拳，以適應(yīng)不同醫(yī)療服務(wù)特性，比如普通門診、門慢特、門診手術(shù)等；其次，從后付到預(yù)付制為主導(dǎo)，以按人頭、DRG/DIP為代表的預(yù)付制全面取代按項(xiàng)目付費(fèi)的實(shí)報(bào)實(shí)銷，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制不合理醫(yī)療費(fèi)用；第三，引導(dǎo)資源下沉基層，支持村衛(wèi)生站作為門診定點(diǎn)，通過結(jié)余留用、村醫(yī)參與分配等機(jī)制，強(qiáng)化基層健康管理職能；第四，風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制精細(xì)化，保障公平性。有條件的地區(qū)按年齡、慢性病患病率分組設(shè)定人頭費(fèi)，避免健康人群“補(bǔ)貼”高危人群，同時(shí)，動(dòng)態(tài)校準(zhǔn)支付標(biāo)準(zhǔn)，基礎(chǔ)人頭費(fèi)需疊加多重因素對系數(shù)進(jìn)行調(diào)整，如疾病嚴(yán)重程度等。最后，強(qiáng)化數(shù)據(jù)賦能監(jiān)管，依賴智能監(jiān)控實(shí)現(xiàn)基金安全與服務(wù)質(zhì)量平衡。目前，全國超93萬家機(jī)構(gòu)接入醫(yī)保碼，并且于2026年1月1日起，將全國實(shí)施《醫(yī)療保障信息平臺 便民服務(wù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范》推薦性國家標(biāo)準(zhǔn)，屆時(shí)，將更能實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)分析診療行為、費(fèi)用異常、疾病譜變化等。

結(jié)語：住院支付方式改革已進(jìn)入“深水區(qū)”，而門診改革仍處于“攻堅(jiān)期”，其復(fù)雜性源于需同步解決基層能力建設(shè)、健康管理激勵(lì)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)缺失等問題。未來，隨著按人頭付費(fèi)全面鋪開、APG分組技術(shù)突破及村衛(wèi)生站能力提升，門診支付改革有望逐步彌合與住院改革的進(jìn)度差距，攜手商業(yè)健康保險(xiǎn)，最終形成“住院DRG+門診人頭/APG”的全鏈條醫(yī)保支付新體系。

來源 | 中國醫(yī)療保險(xiǎn) 鯨魚

編輯 | 徐冰冰 何作為

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