村衛(wèi)生室作為最基層的醫(yī)療機構，是農村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的基礎，是農村居民看病就醫(yī)的第一站，也是實現(xiàn)醫(yī)療保障服務的“最后一公里”。在國務院新聞辦公室7月24日舉行的“高質量完成‘十四五’規(guī)劃”系列主題新聞發(fā)布會上，國家醫(yī)療保障局黨組書記、局長章軻表示全國醫(yī)保定點醫(yī)藥機構達110萬家，95%以上的村衛(wèi)生室納入醫(yī)保，方便老年人在家門口就醫(yī)。

村衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點管理要“應納盡納”

“村衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點管理”并非近兩年才開始，可以追溯到新型農村合作醫(yī)療（以下簡稱新農合）時期。2010年，新農合逐步實現(xiàn)基本覆蓋全國農村居民。2012年，我國開始將符合條件的村衛(wèi)生室納入新農合定點范圍。

山西省較早實現(xiàn)每個行政村有一家村衛(wèi)生室作為新農合村級定點醫(yī)療機構，并由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對轄區(qū)內村衛(wèi)生室實行鄉(xiāng)村一體化管理。但那時，參保村民沒有醫(yī)?？?，有的是以家庭為單位的新農合賬本，村衛(wèi)生室也沒有電腦、網絡，村民看病報銷不夠方便。

近些年，信息化快速發(fā)展，農村居民在村衛(wèi)生室看病就醫(yī)報銷的支撐條件越來越好。2016年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農合合并，農村居民有了自己的醫(yī)?？?。2018年國家醫(yī)保局成立后，各地推進醫(yī)療衛(wèi)生機構與醫(yī)保系統(tǒng)聯(lián)網結算。乘著信息化建設的“東風”，“村衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點管理”這項工作得到進一步推進并快速取得成果。

2023年2月，中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發(fā)了《關于進一步深化改革促進鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系健康發(fā)展的意見》，明確積極通過鄉(xiāng)村一體化管理實現(xiàn)村衛(wèi)生室醫(yī)保結算，在有條件的地方支持將符合條件的村衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點管理。

2024年2月，中央一號文件明確加快將村衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點管理。同年5月，國家醫(yī)療保障局印發(fā)了《關于進一步推廣三明醫(yī)改經驗持續(xù)推動醫(yī)保工作創(chuàng)新發(fā)展的通知》，明確發(fā)揮醫(yī)?；饘蜃饔?，進一步支持基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設，逐步提高資源配置和服務均衡性，引導患者在基層就醫(yī)，支持將符合條件的村衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點管理，方便農村參保人就醫(yī)報銷。

為強化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務，推動更多村衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點管理，2024年7月，國家醫(yī)保局聯(lián)合國家衛(wèi)生健康委制定印發(fā)了《關于加快推進村衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點管理的通知》（以下簡稱《通知》），根據(jù)《通知》要求，各地要按照“創(chuàng)造條件、優(yōu)化流程、加強調度、應納盡納”的原則，通過多種途徑，確保2024年底前將符合條件的村衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點管理，有多個村衛(wèi)生室的行政村至少保障1個村衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點管理，確保醫(yī)保服務“村村通”，方便群眾就近就醫(yī)。

地方醫(yī)保部門與衛(wèi)生健康部門強化協(xié)作，主動靠前服務，優(yōu)化簡化納入條件和程序。例如河北省采取分片舉辦、現(xiàn)場指導的方式下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)，圍繞定點納入、門診統(tǒng)籌、基金清算撥付等醫(yī)保業(yè)務，開展點對點培訓；再如青島市明確了村衛(wèi)生室優(yōu)先納入定點的要求，在其他醫(yī)藥機構按照規(guī)劃和受理計劃申請納入定點的情況下，對于村衛(wèi)生室的定點納入仍然保持了隨時成熟、隨時納入的綠色通道，同時壓縮時限，提高效率，保證受理當月完成現(xiàn)場評估等工作。

村衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點管理，影響幾何？

01

醫(yī)保報銷服務走向“村村通”，方便老年人在家門口就醫(yī)報銷

農村居民看病就醫(yī)是基層醫(yī)療服務的薄弱環(huán)節(jié)，特別是老人、兒童就醫(yī)購藥頻率相對較高，但一些地方位置偏僻，交通不便，老幼患者前往縣鄉(xiāng)醫(yī)院費時費力。村衛(wèi)生室是農村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的基礎，與廣大農村地區(qū)群眾聯(lián)系最直接，是實現(xiàn)醫(yī)療保障服務的“最后一公里”。農村參保人步行15分鐘即可完成“看病-拿藥-報銷”全流程，較之前需到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷，單次節(jié)省數(shù)小時路途時間，就醫(yī)便捷性大幅提升。

將村衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點管理，是筑牢農村居民健康防線的關鍵之舉。一方面，村醫(yī)多來自本地或長期扎根基層，熟悉農村居民情況的特點，同時村衛(wèi)生室提供高血壓、糖尿病等慢性病藥品，并納入醫(yī)保支付，患者用藥依從性得到大幅提升?！锻ㄖ分忻鞔_，優(yōu)化村衛(wèi)生室基本藥物使用政策，根據(jù)村衛(wèi)生室實際需求和農村常見病、多發(fā)病特點，逐步擴大基本藥物目錄中的藥品種類，達到與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院用藥銜接一致。鼓勵和支持村衛(wèi)生室優(yōu)化使用集采中選藥品，為農村居民提供更加優(yōu)質、便捷、經濟的醫(yī)療服務。

另一方面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室加強指導，規(guī)范基層醫(yī)療行為?！锻ㄖ穼σ?guī)范行為方面對推進村衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點管理做出部署，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院加強對下屬村衛(wèi)生室管理，對其規(guī)范診療、合理用藥等履行監(jiān)督指導職能，規(guī)范基層醫(yī)療行為，保障基金安全與服務質量，保障村衛(wèi)生室規(guī)范運行。如重慶市建立的“醫(yī)療服務行為在線監(jiān)測系統(tǒng)”，會對處方實行在線監(jiān)測，以人工智能運行方式代替人工檢查，提高監(jiān)管效率。

此外，村衛(wèi)生室進行醫(yī)保結算的便捷程度越來越高，在村衛(wèi)生室“刷臉”結算，報銷醫(yī)保費用。例如，云南省以全省統(tǒng)一的“智慧醫(yī)?！毙畔⑵脚_為依托，為全省1.4萬家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室開通醫(yī)保無線專網、配備醫(yī)?！八⒛槨痹O備、部署直接結算、公共服務等信息系統(tǒng)，實現(xiàn)“系統(tǒng)統(tǒng)一、運維統(tǒng)一、操作統(tǒng)一”，有效減輕基層醫(yī)療機構信息化建設及運維負擔，同時，方便廣大農村參保群眾特別是“一老一小”在家門口就能“刷臉”“掃碼”報銷醫(yī)保費用、辦理醫(yī)保業(yè)務，實現(xiàn)醫(yī)保經辦服務從“進城辦”到“村里辦”、從“卡時代”向“碼時代”“刷臉時代”轉變。

在享受村衛(wèi)生室“刷臉”結算等便捷醫(yī)保服務的同時，廣大農村參保群眾需提高警惕：近期時有不法分子冒充醫(yī)保工作人員，以“更新醫(yī)保信息”或者“激活醫(yī)保碼”等名義，通過電話、上門等方式騙取村民個人信息。請務必注意，所有醫(yī)保業(yè)務辦理均需通過正規(guī)渠道。

02

村衛(wèi)生室的收入水平和村醫(yī)的服務能力“雙提升”

收入來源穩(wěn)定化。村衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點后，通過醫(yī)?；鸾Y算獲得了穩(wěn)定的收入來源。醫(yī)保報銷政策撬動農村參保人的就醫(yī)行為，顯著提升了村民的村衛(wèi)生室就診意愿，增加村衛(wèi)生室的門診量。

服務能力提升。醫(yī)保資金支持使村衛(wèi)生室得以更新基礎醫(yī)療設備，村衛(wèi)生室與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的用藥銜接，特別是慢性病用藥更加齊全。

管理規(guī)范化。醫(yī)保定點管理推動村衛(wèi)生室建立藥品“掃碼追溯”制度，所有藥品入庫、出庫均需掃描電子監(jiān)管碼，實現(xiàn)從采購到使用的全程可追溯。通過醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，處方藥品與醫(yī)保目錄自動比對，杜絕串換、虛開藥品等違規(guī)行為。根據(jù)相關規(guī)定，2026年1月1日起，所有醫(yī)藥機構都要實現(xiàn)藥品追溯碼全量采集上傳。

03

推動分級診療，優(yōu)化醫(yī)療資源配置

完善村級醫(yī)保報銷服務工作是一項系統(tǒng)工程，是與深化醫(yī)改、基本藥物制度、分級診療等工作同步推進的。村衛(wèi)生室醫(yī)保報銷政策吸引常見病、多發(fā)病患者就近就醫(yī)，減少無序跨級診療，是分級診療的重要舉措。

納入醫(yī)保后，農村參保群眾可以在村衛(wèi)生室直接結算普通門診、高血壓和糖尿病等“兩病”門診的費用，大大減少了往返鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的時間和經濟成本，引導基層首診，延伸基層健康管理服務鏈。

要便利群眾，也要筑牢醫(yī)?；稹胺雷o網”

盡管村衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點顯著提升了農村醫(yī)療服務的可及性，但基層監(jiān)管薄弱環(huán)節(jié)仍需高度重視。今年以來，國家醫(yī)保局會同最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管總局、國家中醫(yī)藥局、國家藥監(jiān)局在全國范圍內開展醫(yī)保基金管理突出問題專項整治，以藥品追溯碼異常線索為重要抓手，在全國部署應用藥品追溯碼打擊藥品領域欺詐騙保和違法違規(guī)問題專項行動。

目前國家醫(yī)保局已通報了2批應用藥品追溯碼打擊藥品領域欺詐騙保和違法違規(guī)問題專項行動典型案例，其中第二批通報的10個案例中，有3個案例是村衛(wèi)生室串換藥品、倒賣醫(yī)保藥品?？梢?，由于基層監(jiān)管薄弱，部分地區(qū)的村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務站成為“回流藥”等騙保行為的高發(fā)區(qū)。

在“高質量完成‘十四五’規(guī)劃”系列主題新聞發(fā)布會上，國家醫(yī)療保障局副局長黃華波表示，醫(yī)保部門創(chuàng)新監(jiān)管方式，強化大數(shù)據(jù)賦能，構筑全流程、全領域、全鏈條的智能監(jiān)管防線，同時健全嚴密有力的基金監(jiān)管長效機制。

基層醫(yī)療機構同樣也在監(jiān)管范圍內，醫(yī)保行政部門要通過定期巡查、專項檢查、智能監(jiān)管等方式，重點聚焦三個監(jiān)管對象——醫(yī)療機構、醫(yī)務人員、醫(yī)療行為，確保醫(yī)保基金安全。

在嚴格執(zhí)行監(jiān)管制度的同時，各地積極探索柔性管理方式，并提供培訓支持。例如，浙江省積極為新申請醫(yī)保定點的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供醫(yī)保經辦指導服務，加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構異地就醫(yī)聯(lián)網結算的業(yè)務指導和宣傳培訓，避免無心之失。這種“監(jiān)管+服務”的模式既守住基金安全底線，又為基層醫(yī)療機構留出適應政策的學習空間，推動監(jiān)管從“被動約束”向“主動合規(guī)”轉變。

寫在最后：村衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點，是醫(yī)保便民服務向基層延伸的關鍵一步，讓廣大農村居民在家門口就能享受到便捷高效的醫(yī)保服務。不過需“放管結合”——既要便利群眾，也要筑牢基金“防護網”。未來，醫(yī)保部門將持續(xù)深化改革創(chuàng)新，推動更多惠民政策落地生根——既注重普惠共享，讓“老有所醫(yī)”更有保障；又強化精準施策，使“病有所?！备涌杉?。以更有溫度的醫(yī)保服務，讓便民惠民的政策陽光灑滿每一個鄉(xiāng)村角落，切實守護好農村居民的健康福祉，共同繪就健康中國的美好藍圖。

來源 | 中國醫(yī)療保險 觀宇

編輯 | 崔秀娟 陳嘉蕾

熱點文章