作者 | 樂清

來源 | 賽柏藍(lán)器械

打破四方壁壘，商保牽手創(chuàng)新醫(yī)械。

01

上海出臺18條措施

支持商保與創(chuàng)新藥械發(fā)展

8月6日，上海醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布 《關(guān)于促進(jìn)商業(yè)健康保險高質(zhì)量發(fā)展助力生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新的若干措施》（簡稱《措施》，完整見文末）。

《措施》提到，要構(gòu)建多層次商業(yè)健康保險產(chǎn)品體系，其中包括將供需適配的醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械、新耗材應(yīng)用納入保障范圍，發(fā)展多層次的商業(yè)健康保險產(chǎn)品和服務(wù)。

繼續(xù)做優(yōu)做強(qiáng)“滬惠?！?，在基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支撐基礎(chǔ)上，支持將創(chuàng)新藥械納入保障。鼓勵發(fā)展面向不同群體、覆蓋更多創(chuàng)新藥械的健康保險產(chǎn)品。

今年7月，國家醫(yī)保局啟動2025年國家基本醫(yī)療保險及商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整。從過往的經(jīng)驗來看，當(dāng)創(chuàng)新藥醫(yī)保目錄和商保目錄落地后，創(chuàng)新醫(yī)療器械的醫(yī)保目錄和商保目錄或也將提上日程。

近年來，商保逐漸被業(yè)內(nèi)視為藥械創(chuàng)新的“第二引擎”，此次上海的《措施》聚焦兩者銜接過程中的各類堵點，并與多個醫(yī)改政策形成聯(lián)動。

例如，創(chuàng)新醫(yī)械領(lǐng)域長期存在“數(shù)據(jù)孤島”問題，商業(yè)保險公司對器械性能和臨床價值難以進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，對納入保障范疇的信心不足，相關(guān)保險產(chǎn)品的開發(fā)邏輯和定價標(biāo)準(zhǔn)也尚未建立。

根據(jù) 《 措施》，上海將 鼓勵 醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥企及時將創(chuàng)新藥械適配的疾病及適應(yīng)癥范圍、臨床試驗數(shù)據(jù)提供給商業(yè)保險公司作為定價參考。

鼓勵開發(fā)由用人單位統(tǒng)一投保且單位繳費比例不低于一定比例、覆蓋創(chuàng)新藥械費用保障、與基本醫(yī)保同步結(jié)算的團(tuán)體健康保險產(chǎn)品。探索建立創(chuàng)新激勵機(jī)制，給予保險行業(yè)正面支持引導(dǎo)。

此外，將 探索保險機(jī)構(gòu)與藥企形成集體采購藥價談判、新藥上市溝通、按療效付費、分期支付等機(jī)制，提升創(chuàng)新藥械的可及性和可負(fù)擔(dān)性。

02

搭建多元支付模式

創(chuàng)新藥械進(jìn)院提速

除了在多環(huán)節(jié)打消保險公司的顧慮外，多元支付模式對創(chuàng)新藥械企業(yè)而言也是市場放量的重要機(jī)遇，進(jìn)院渠道更為暢通即為表現(xiàn)之一。

《 措施》提出，要探索建立醫(yī)保支付、商保賠付、慈善組織參與、藥企主動分擔(dān)等多元支付和多方協(xié)同機(jī)制，加快創(chuàng)新藥械臨床應(yīng)用，暢通創(chuàng)新藥械“進(jìn)醫(yī)院”“進(jìn)目錄”“進(jìn)處方”。

此外，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理使用醫(yī)保目錄內(nèi)的創(chuàng)新藥械，不適合按病種標(biāo)準(zhǔn)支付的，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主申報特例單議。

支付機(jī)制的改革將激活醫(yī)院使用創(chuàng)新藥械的動力，對于保險公司和藥械企業(yè)來說，產(chǎn)品使用量的提升均與其良性發(fā)展直接掛鉤，

《中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書(2025)》顯示，2024年我國創(chuàng)新藥械市場規(guī)模約為1620億元。其中個人自費約占44%、基本醫(yī)保支出約占50%、商業(yè)健康險賠付約占7%。

基于自費和商保占比的懸殊差異，再對比歐美等發(fā)達(dá)國家的橫向數(shù)據(jù)，商業(yè)保險在創(chuàng)新藥械領(lǐng)域尚有巨大潛力待挖掘，

西南證券研報提出，截至目前，多數(shù)將醫(yī)療器械納入保障范圍的商保產(chǎn)品都屬于保費較高的高端商保，存在一定消費者門檻。隨著商保多元產(chǎn)品出臺，將利于創(chuàng)新醫(yī)療器械持續(xù)放量。

近年來，國家支持創(chuàng)新醫(yī)療器械的政策接連落地，從研發(fā)到審批再到進(jìn)院全鏈條實現(xiàn)優(yōu)化。根據(jù)國家藥監(jiān)局的統(tǒng)計，2025年上半年我國批準(zhǔn)創(chuàng)新藥43個，創(chuàng)新醫(yī)療器械45個，同比分別增長59%和87%。

隨著供給豐富和產(chǎn)能提升，市場對多元支付的需求將更為迫切?；谏虾Ｗ钚隆洞胧?，醫(yī)保-商保-企業(yè)-醫(yī)院四方的壁壘將加速打通，伴隨生產(chǎn)端、支付端、使用端間奔向深度合作，創(chuàng)新醫(yī)療器械的產(chǎn)業(yè)生態(tài)和價值鏈條將迎來重塑。

附：

內(nèi)容溝通：于中瑾（nrzx0321）