國家醫(yī)保局成立以來，我國已建成全球最大的醫(yī)療保障體系，覆蓋超過95%的人口，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量不斷增加，患者就醫(yī)便捷性、獲得感逐步提高。在“?；尽钡亩ㄎ缓统笠?guī)模人口背景下，醫(yī)?；鹗褂贸尸F(xiàn)出高頻次、多環(huán)節(jié)、廣覆蓋的特點(diǎn)，傳統(tǒng)監(jiān)管模式難以應(yīng)對(duì)日益隱蔽化、專業(yè)化的欺詐騙保行為，基金“跑冒漏滴”的問題仍時(shí)有發(fā)生。如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)管體系規(guī)范化與智能化成為醫(yī)保部門亟待解決的關(guān)鍵問題?！吨泄仓醒?國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中明確提出要完善創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，建立監(jiān)督檢查常態(tài)機(jī)制，實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控。同時(shí)，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》也明確提出，要?jiǎng)?chuàng)新監(jiān)管方式，強(qiáng)化智能監(jiān)控和大數(shù)據(jù)監(jiān)管應(yīng)用，構(gòu)建事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全流程的技術(shù)防線。在此基礎(chǔ)上，國家醫(yī)保局在《關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》中進(jìn)一步要求，要以信息化、數(shù)字化、智能化全面賦能醫(yī)保審核和基金監(jiān)管，形成經(jīng)辦日常審核與現(xiàn)場(chǎng)核查、大數(shù)據(jù)分析、全場(chǎng)景智能監(jiān)控等多種方式的常態(tài)化監(jiān)管體系，確?；鸢踩?、高效、合理使用。這一系列政策文件的出臺(tái)，為建立醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管體系提供了制度保障和實(shí)施路徑。

那么，我國醫(yī)保的智能審核體系是如何實(shí)現(xiàn)高效監(jiān)管的？相較傳統(tǒng)手段，智能審核的優(yōu)勢(shì)是什么？如何構(gòu)建智能審核與人工審核之間的有效協(xié)作？如何構(gòu)建醫(yī)保部門與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)之間的雙向反饋與協(xié)同優(yōu)化機(jī)制？隨著智能審核技術(shù)持續(xù)發(fā)展，未來該如何進(jìn)一步豐富完善醫(yī)保智能監(jiān)管體系？筆者將從這五個(gè)問題入手，談?wù)勧t(yī)保智能審核與監(jiān)控的發(fā)展，以及其與人工審核的機(jī)制協(xié)同。

醫(yī)保智能審核體系如何實(shí)現(xiàn)高效監(jiān)管？

國家醫(yī)保局成立之前，各地醫(yī)保審核系統(tǒng)存在明顯的“三不”問題：一是標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，各個(gè)省級(jí)行政區(qū)的審核規(guī)則存在數(shù)百項(xiàng)差異；二是數(shù)據(jù)不互通，跨省就醫(yī)等場(chǎng)景難以實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控；三是經(jīng)驗(yàn)難共享，某地發(fā)現(xiàn)的欺詐騙保新手法往往要數(shù)月后才能在全國預(yù)警。碎片化狀態(tài)導(dǎo)致我國醫(yī)保基金審核效率長期偏低。國家醫(yī)保局成立后，統(tǒng)籌推進(jìn)各項(xiàng)改革，醫(yī)?；鹬悄軐徍吮O(jiān)管體系也一改過往省份各自為政的審核模式，實(shí)現(xiàn)了從分散建設(shè)到集中統(tǒng)一的重大轉(zhuǎn)型。

首先，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化編碼，奠定了智能審核基石。全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)至今，國家醫(yī)保局已經(jīng)陸續(xù)發(fā)布了涵蓋醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作、醫(yī)保藥品、醫(yī)保醫(yī)用耗材、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店等20余項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼，形成全國通用的“醫(yī)保數(shù)據(jù)語言”。不僅如此，為確保新技術(shù)、新藥品及時(shí)納入監(jiān)管范圍，醫(yī)保部門通過動(dòng)態(tài)維護(hù)機(jī)制，每年更新編碼超20萬條。標(biāo)準(zhǔn)化體系的建設(shè)，使跨機(jī)構(gòu)、跨區(qū)域數(shù)據(jù)比對(duì)成為可能，編碼匹配準(zhǔn)確率達(dá)98.7%，為全國醫(yī)保數(shù)據(jù)互通奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

其次，搭建全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)。作為智能監(jiān)管的核心樞紐，全國醫(yī)保信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保數(shù)據(jù)的深度整合與高效利用，通過動(dòng)態(tài)采集醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店及參保人的結(jié)算數(shù)據(jù)，平臺(tái)以實(shí)時(shí)分析模式對(duì)醫(yī)保業(yè)務(wù)進(jìn)行全方位監(jiān)測(cè)，從而快速篩查異常結(jié)算信息，精準(zhǔn)識(shí)別虛構(gòu)就診記錄、虛假報(bào)銷等欺詐騙保行為，構(gòu)建起覆蓋事前、事中、事后的全流程智能監(jiān)控體系。更進(jìn)一步地，平臺(tái)還徹底打破了地域間的數(shù)據(jù)壁壘，改變了以往事后抽查的被動(dòng)監(jiān)管模式，使監(jiān)管部門能夠在費(fèi)用結(jié)算過程中進(jìn)行實(shí)時(shí)干預(yù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管從“被動(dòng)響應(yīng)”到“主動(dòng)防控”的轉(zhuǎn)變。此外，平臺(tái)強(qiáng)大的數(shù)據(jù)互聯(lián)互通能力，也為跨區(qū)域協(xié)同監(jiān)管提供了堅(jiān)實(shí)的技術(shù)支撐，促進(jìn)了各地醫(yī)保監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)共享與聯(lián)合執(zhí)法，顯著提升了醫(yī)保基金監(jiān)管的整體效能。

最后，統(tǒng)一部署醫(yī)保智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)。依托全國統(tǒng)一的業(yè)務(wù)編碼和信息平臺(tái)，在全國范圍內(nèi)部署標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)。該系統(tǒng)將醫(yī)保審核規(guī)則庫、知識(shí)庫嵌入其中，形成統(tǒng)一的審核標(biāo)準(zhǔn)和流程。知識(shí)庫是智能審核監(jiān)控所需的知識(shí)和依據(jù)，包括法律法規(guī)、政策規(guī)范、醫(yī)學(xué)藥學(xué)知識(shí)、管理規(guī)范等。規(guī)則庫則是基于知識(shí)庫對(duì)違法違規(guī)行為劃出的“紅線”。智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)通過運(yùn)行規(guī)則、調(diào)用知識(shí)，發(fā)揮了提示提醒作用。目前，該規(guī)則庫所包含的標(biāo)準(zhǔn)化審核規(guī)則已經(jīng)超過了10萬條，涵蓋診療項(xiàng)目、藥品使用、收費(fèi)行為等全維度，為醫(yī)保審核提供系統(tǒng)化、規(guī)范化的依據(jù)。知識(shí)條目總量突破12萬條，顯著提升了審核的針對(duì)性與實(shí)效性。

可以說，我國醫(yī)保智能審核監(jiān)管體系通過標(biāo)準(zhǔn)化、平臺(tái)化與智能化的深度融合，已經(jīng)構(gòu)建起一套高效精準(zhǔn)的基金安全防護(hù)網(wǎng)。這一體系顯著提升了監(jiān)管效率與精準(zhǔn)度，為醫(yī)保基金安全提供了系統(tǒng)性保障，成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全規(guī)范使用醫(yī)?；鸬摹暗谝坏婪谰€”。

相較人工審核，智能審核的優(yōu)勢(shì)有哪些？

醫(yī)保智能審核系統(tǒng)憑借其技術(shù)創(chuàng)新優(yōu)勢(shì)，正在重塑醫(yī)保監(jiān)管格局。該系統(tǒng)通過整合大數(shù)據(jù)分析、自然語言處理和機(jī)器學(xué)習(xí)等先進(jìn)技術(shù)，構(gòu)建了全方位、智能化的監(jiān)管體系，相較人工審核，智能審核系統(tǒng)展現(xiàn)出了顯著的效能提升。

在數(shù)據(jù)處理能力方面，智能審核系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了質(zhì)的飛躍。首先，系統(tǒng)具備全量醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)分析處理能力，能夠同時(shí)整合診療記錄、影像資料、藥品進(jìn)銷存記錄、病案首頁及結(jié)算明細(xì)信息等多源異構(gòu)數(shù)據(jù)，從而構(gòu)建出完整的醫(yī)療行為畫像。以浙江杭州為例，杭州醫(yī)保構(gòu)建起覆蓋藥品流通、診療行為、費(fèi)用結(jié)算的全要素一體化數(shù)字監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)，積極推動(dòng)定點(diǎn)零售藥店遠(yuǎn)程視頻云監(jiān)控全覆蓋，藥品追溯碼接口改造率達(dá)100%，形成全流程可追溯體系；智能審核系統(tǒng)上線規(guī)則清單28大類、37萬條，創(chuàng)新DRG付費(fèi)監(jiān)管路徑，建立DRG付費(fèi)監(jiān)管系統(tǒng)，涵蓋“病案校驗(yàn)”“病案審核”“病案在線交叉評(píng)審”三大應(yīng)用；開發(fā)診間結(jié)算提醒功能，上線運(yùn)行“住院異?！薄伴T診異?！薄案哳l就診”等七大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型。

在處理效率方面，智能審核系統(tǒng)展現(xiàn)出較強(qiáng)的性能優(yōu)勢(shì)。國家醫(yī)保局2023年公布的數(shù)據(jù)顯示，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)日均處理智能審核案例超過2000萬件，準(zhǔn)確率達(dá)到92%以上，這一處理能力完全超越了人工審核的極限。事前環(huán)節(jié)，系統(tǒng)通過預(yù)設(shè)規(guī)則和異常檢測(cè)算法，對(duì)潛在違規(guī)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)攔截；事中環(huán)節(jié)，系統(tǒng)能夠即時(shí)提示診療過程中的不規(guī)范行為，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)糾正。這種高效率的數(shù)據(jù)處理能力，不僅大幅提升了醫(yī)保審核的速度，為醫(yī)?；鸬募皶r(shí)合理支付提供了堅(jiān)實(shí)保障，也使醫(yī)保部門能夠快速應(yīng)對(duì)基金使用中的各種突發(fā)情況，將傳統(tǒng)需要數(shù)周才能完成的排查工作壓縮至數(shù)小時(shí)內(nèi)完成，極大地提升了監(jiān)管時(shí)效性。

在審核標(biāo)準(zhǔn)一致性方面，智能審核系統(tǒng)通過標(biāo)準(zhǔn)化的算法執(zhí)行，徹底避免了人工審核中常見的標(biāo)準(zhǔn)把握不一致問題。這種標(biāo)準(zhǔn)化的決策體系，大幅提升了醫(yī)保監(jiān)管的公信力和權(quán)威性。

以上這些優(yōu)勢(shì)的綜合發(fā)揮，使智能審核系統(tǒng)成為醫(yī)保基金監(jiān)管的重要手段。未來，隨著人工智能技術(shù)的持續(xù)進(jìn)步，智能審核系統(tǒng)必將在醫(yī)保監(jiān)管領(lǐng)域發(fā)揮更加重要的作用。

如何實(shí)現(xiàn)智能審核與人工審核的有效協(xié)作？

雖然智能審核具有明顯的效率優(yōu)勢(shì)，但在應(yīng)對(duì)一些特殊情況時(shí)也存在一定局限，主要表現(xiàn)在三個(gè)方面：一是在識(shí)別臨床合理變異方面存在不足，如特殊體質(zhì)患者需要的個(gè)體化治療方案易被系統(tǒng)誤判；二是對(duì)新興醫(yī)療技術(shù)的反應(yīng)存在滯后性；三是在識(shí)別新型欺詐騙保手段方面能力有限，面對(duì)虛構(gòu)診療記錄等隱蔽違規(guī)行為，基于規(guī)則的系統(tǒng)往往難以有效識(shí)別。相比之下，人工審核在這些關(guān)鍵領(lǐng)域展現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，臨床專家不僅能綜合評(píng)估個(gè)體化治療方案的合理性，還能及時(shí)響應(yīng)創(chuàng)新療法的報(bào)銷需求，更能有效識(shí)別利用政策漏洞的復(fù)雜欺詐行為。

正是這種顯著的人機(jī)差異，凸顯了構(gòu)建協(xié)同機(jī)制的必要性——通過智能系統(tǒng)處理常規(guī)案例，讓人工審核聚焦高風(fēng)險(xiǎn)復(fù)雜案例，最終實(shí)現(xiàn)監(jiān)管效能的最大化。但顯然，兩者在技術(shù)邏輯與認(rèn)知機(jī)制上的本質(zhì)差異決定了其在實(shí)踐中不能簡單疊加，而是必須通過科學(xué)的制度設(shè)計(jì)、系統(tǒng)的流程重構(gòu)和完善的反饋機(jī)制建設(shè)，形成科學(xué)有序、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的協(xié)作機(jī)制。具體而言，構(gòu)建智能與人工審核的協(xié)同機(jī)制，應(yīng)通過精準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)劃分實(shí)現(xiàn)審核資源的優(yōu)化配置，以分工明確、流程閉環(huán)的運(yùn)作方式提升審核決策的合理性和反應(yīng)速度，最終形成“規(guī)則驅(qū)動(dòng)+專家判斷”的雙軌并行格局。筆者認(rèn)為，該模式可具體劃分為三個(gè)遞進(jìn)式審核層級(jí)。

第一層級(jí)為常規(guī)低風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容的自動(dòng)化審核。針對(duì)診療方案明確、費(fèi)用結(jié)構(gòu)規(guī)范且歷史審核通過率高的常規(guī)醫(yī)療項(xiàng)目，系統(tǒng)可基于預(yù)設(shè)規(guī)則庫實(shí)現(xiàn)全自動(dòng)審核，大幅提升基礎(chǔ)審核效率。

第二層級(jí)建立“智能初篩+人工抽樣”的中等風(fēng)險(xiǎn)審核機(jī)制。針對(duì)臨床表現(xiàn)具有一定個(gè)體差異、存在診療路徑變異可能的醫(yī)療行為（如特殊用藥、合并癥管理等），系統(tǒng)先進(jìn)行算法初篩，再按相應(yīng)的比例進(jìn)行人工抽樣復(fù)核。抽樣策略可采用風(fēng)險(xiǎn)權(quán)重分配法，對(duì)費(fèi)用異常、診療偏離度等指標(biāo)賦予不同權(quán)重，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向的精準(zhǔn)抽樣，有效兼顧審核效率與靈活性，降低誤判和漏判風(fēng)險(xiǎn)。

第三層級(jí)實(shí)施“雙重審核”的高風(fēng)險(xiǎn)管控。對(duì)于高值耗材使用、創(chuàng)新技術(shù)應(yīng)用以及歷史違規(guī)率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的診療方案，必須經(jīng)過智能系統(tǒng)規(guī)則篩查和專家人工復(fù)核的雙重審核。當(dāng)智能審核結(jié)論與人工審核存在明顯分歧時(shí)，啟動(dòng)由醫(yī)保政策專家、臨床專家與倫理專家組成的多方聯(lián)合審議委員會(huì)，進(jìn)行最終裁決，以實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)案件的權(quán)威判定與公正處理。

這種分層機(jī)制通過動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型實(shí)現(xiàn)流程優(yōu)化，系統(tǒng)可基于歷史數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)調(diào)整各層級(jí)的案件分配比例和審核策略，同時(shí)建立反饋學(xué)習(xí)閉環(huán)，將人工復(fù)核結(jié)果反哺至智能規(guī)則庫，持續(xù)提升系統(tǒng)判斷能力。智能審核與人工審核的協(xié)作并非簡單疊加，而是一種深度的系統(tǒng)整合。理想狀態(tài)下，智能系統(tǒng)如同高效“雷達(dá)”，快速識(shí)別預(yù)警潛在風(fēng)險(xiǎn)；人工審核發(fā)揮“導(dǎo)航”作用，在復(fù)雜情境中提供精準(zhǔn)判斷和政策裁量。前者擅長處理標(biāo)準(zhǔn)化、高確定性事務(wù)，后者專注臨床復(fù)雜性和規(guī)則灰區(qū)。通過知識(shí)共享與機(jī)制協(xié)同，構(gòu)建智能與人工互為補(bǔ)充、相互增益的分工模式，實(shí)現(xiàn)“1+1＞2”的協(xié)同效應(yīng)。

如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)保部門與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)之間的雙向反饋與協(xié)同優(yōu)化？

智能審核機(jī)制通過構(gòu)建開放共享的規(guī)則庫與知識(shí)庫體系，推動(dòng)醫(yī)保部門與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系從“監(jiān)管與被監(jiān)管”向“共建與協(xié)同”的治理范式轉(zhuǎn)型。該機(jī)制創(chuàng)建了一個(gè)動(dòng)態(tài)優(yōu)化的醫(yī)療質(zhì)量閉環(huán)管理系統(tǒng)，通過雙向知識(shí)流動(dòng)促進(jìn)監(jiān)管效能與醫(yī)療質(zhì)量同步提升。

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管領(lǐng)域，醫(yī)保部門向醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開審核規(guī)則和知識(shí)標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從被動(dòng)監(jiān)管向主動(dòng)規(guī)范的范式轉(zhuǎn)變，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)標(biāo)對(duì)表規(guī)范診療行為，不僅降低了醫(yī)保拒付風(fēng)險(xiǎn)，更是系統(tǒng)性地優(yōu)化了診療服務(wù)質(zhì)量。此類前置性信息共享機(jī)制，顯著增強(qiáng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合規(guī)意識(shí)，也促進(jìn)其自我管理能力的提升，逐步構(gòu)建起“由外控轉(zhuǎn)向內(nèi)驅(qū)”的治理邏輯。更為關(guān)鍵的是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)踐過程中可發(fā)現(xiàn)規(guī)則與實(shí)際臨床操作之間的偏差，進(jìn)而通過規(guī)范渠道提交修訂意見，上述反饋經(jīng)醫(yī)保專家組評(píng)估后可轉(zhuǎn)化為規(guī)則庫的動(dòng)態(tài)更新，醫(yī)保部門則通過吸收臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)完善智能審核的精準(zhǔn)度和包容性。不僅如此，反饋過程中還可根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)和規(guī)模，制定差異化的反饋要求。例如，對(duì)于大型三甲醫(yī)院，可重點(diǎn)圍繞復(fù)雜疑難病癥的診療規(guī)范、新技術(shù)應(yīng)用等方面，鼓勵(lì)其提供專業(yè)性強(qiáng)的反饋意見，醫(yī)保部門對(duì)其提出的合理建議給予優(yōu)先評(píng)估和采納，并在行業(yè)內(nèi)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)推廣。對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可側(cè)重于基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升、常見病診療規(guī)范等方面，提出相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)建議。

在零售藥店監(jiān)管領(lǐng)域，醫(yī)保部門開發(fā)了包括異常購藥監(jiān)測(cè)、特殊藥品使用追蹤、藥店費(fèi)用異常分析等在內(nèi)的多維度監(jiān)管模型，這些模型通過規(guī)則庫的持續(xù)更新和知識(shí)庫的案例積累不斷優(yōu)化。以“四同人群模型”（同卡、同人、同藥、同機(jī)構(gòu)）為例，系統(tǒng)通過數(shù)據(jù)挖掘和知識(shí)圖譜技術(shù)，可精準(zhǔn)識(shí)別參保人與特定藥店之間的異常交易，并將分析結(jié)果通過可視化方式呈現(xiàn)，大幅提升監(jiān)管效率。不僅如此，模型還可根據(jù)藥店的經(jīng)營規(guī)模、經(jīng)營范圍進(jìn)行分類管理：鼓勵(lì)大型連鎖藥店在藥品采購、銷售管理、醫(yī)保服務(wù)等方面提供反饋；鼓勵(lì)中小規(guī)模的單體藥店對(duì)藥品經(jīng)營中實(shí)務(wù)性問題提出優(yōu)化建議，經(jīng)醫(yī)保部門評(píng)估后納入規(guī)則庫迭代更新。這種雙向互動(dòng)既確保了監(jiān)管的精準(zhǔn)性，又增強(qiáng)了規(guī)則的適用性。

實(shí)踐證明，這種雙向互動(dòng)機(jī)制不僅提高了監(jiān)管效率，還顯著提升了醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的合規(guī)自覺性。一方面，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過前置性合規(guī)自查降低了醫(yī)保拒付風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，醫(yī)保部門通過吸收臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)持續(xù)優(yōu)化審核標(biāo)準(zhǔn)。未來應(yīng)進(jìn)一步深化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)參與程度，推動(dòng)形成醫(yī)保監(jiān)管共同體，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管效能與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)展的良性互動(dòng)。

隨著智能審核技術(shù)不斷發(fā)展，應(yīng)如何豐富完善醫(yī)保智能監(jiān)管體系？

在醫(yī)?；鸨O(jiān)管的數(shù)字化轉(zhuǎn)型進(jìn)程中，智能審核技術(shù)的迭代升級(jí)正驅(qū)動(dòng)著與人工審核協(xié)作模式的根本性變革。諸多研究結(jié)果表明，設(shè)計(jì)合理的深度學(xué)習(xí)算法能夠大幅提升機(jī)器閱讀和理解醫(yī)療文本，并進(jìn)行相應(yīng)知識(shí)推理的能力。近年來發(fā)展迅速的大語言模型，憑借更加復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)和更大的參數(shù)規(guī)模，展現(xiàn)出遠(yuǎn)超以往機(jī)器學(xué)習(xí)模型的多任務(wù)能力，僅通過交互方式變化或少量樣例輸入，就可以迅速提升模型的性能表現(xiàn)。此外，智能監(jiān)管系統(tǒng)結(jié)合大數(shù)據(jù)畫像、人臉識(shí)別、行為軌跡等多種技術(shù)手段，更是進(jìn)一步增強(qiáng)了監(jiān)管的精準(zhǔn)性和有效性。未來人機(jī)協(xié)作將形成“智能主導(dǎo)—人工監(jiān)督”的新型范式，核心職責(zé)轉(zhuǎn)向算法監(jiān)督、案例抽檢和模型訓(xùn)練優(yōu)化。

與此同時(shí)，隨著住院及門診待遇保障改革不斷推進(jìn)，醫(yī)療行為及其潛在的違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)也隨之發(fā)生了顯著轉(zhuǎn)變，以住院為例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為正在從傳統(tǒng)的過度診療向內(nèi)涵式高編轉(zhuǎn)變，這些變化也對(duì)醫(yī)保智能審核系統(tǒng)提出了更高的要求，醫(yī)保結(jié)算的監(jiān)管模式需要不斷創(chuàng)新與進(jìn)步。在這一轉(zhuǎn)型過程中，各地積極探索智能監(jiān)管與支付方式改革的協(xié)同創(chuàng)新，以江蘇省淮安市為例，該市醫(yī)保DIP智能監(jiān)管系統(tǒng)通過構(gòu)建包含400余個(gè)臨床病種的知識(shí)庫和規(guī)則庫，建立了多維度的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。系統(tǒng)基于臨床診療規(guī)范和醫(yī)保政策要求，針對(duì)各類病種設(shè)定了標(biāo)準(zhǔn)化的檢查項(xiàng)目和用藥范圍（如高血壓需包含動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、糖尿病需定期檢測(cè)糖化血紅蛋白等），并通過量化評(píng)分模型對(duì)診療行為合規(guī)性進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)估。該系統(tǒng)采用分級(jí)預(yù)警機(jī)制，當(dāng)病例評(píng)分達(dá)到80～90分預(yù)警閾值時(shí)，自動(dòng)將高可疑度違規(guī)情況推送至醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在審核資源配置方面，實(shí)現(xiàn)了95%常規(guī)病例的自動(dòng)化處理，人工審核資源則聚焦于0.5%～1%的高風(fēng)險(xiǎn)復(fù)雜案例，促使審核人員職能轉(zhuǎn)型為算法監(jiān)督與質(zhì)量控制專家。

在筆者看來，面向未來，醫(yī)保智能監(jiān)管需要重點(diǎn)構(gòu)建三大支撐體系：首先是基于深度學(xué)習(xí)的智能技術(shù)體系，要持續(xù)優(yōu)化算法模型，提升系統(tǒng)的自主學(xué)習(xí)能力；其次是科學(xué)的人機(jī)協(xié)同流程體系，建立“智能篩查—人工研判—反饋優(yōu)化”的閉環(huán)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、動(dòng)態(tài)調(diào)整的精準(zhǔn)監(jiān)管；最后是開放共享的知識(shí)進(jìn)化體系，促進(jìn)監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)的持續(xù)積累和傳播。要特別強(qiáng)調(diào)的是，智能監(jiān)管與人工審核并非替代關(guān)系，而是形成“機(jī)器擅長標(biāo)準(zhǔn)化處理、人類專注復(fù)雜決策”的協(xié)同共生格局。智能系統(tǒng)通過高效篩查實(shí)現(xiàn)常規(guī)病例的自動(dòng)化處理，為人工審核釋放資源；而審核專家則聚焦高風(fēng)險(xiǎn)案例的定性研判，并將處理經(jīng)驗(yàn)反哺算法優(yōu)化，形成雙向賦能的良性循環(huán)。已有的成功實(shí)踐充分證明，只有通過技術(shù)創(chuàng)新與制度完善的雙輪驅(qū)動(dòng)，構(gòu)建人機(jī)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的新型監(jiān)管生態(tài)，最終建立起高效、精準(zhǔn)、可持續(xù)的現(xiàn)代化醫(yī)保監(jiān)管體系，切實(shí)守護(hù)好人民群眾的“救命錢”。（ZGYB2025.05）

作者 | 徐偉 顧鈺祺 中國藥科大學(xué)

來源 | 中國醫(yī)療保險(xiǎn)

編輯 | 徐冰冰 何作為

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