案情簡(jiǎn)介

患者王女士（34歲），因“發(fā)現(xiàn)高血壓2年，孕28+周，腹痛7小時(shí)余”至縣醫(yī)院就診，門診診斷為：慢性高血壓并發(fā)子癇前期。入院當(dāng)日行“剖宮取胎術(shù)”， 術(shù)后診斷：1.胎盤早剝，2.慢性高血壓并發(fā)重度子癇前期；3.HELLP綜合癥；4.胎死宮內(nèi)，5.G2P1孕28＋周剖宮取胎術(shù)后，6.急性腎功能損傷，7.急性心肌損傷，8.凝血功能障礙，9.低蛋白血癥，10.失血性休克、失血性貧血。術(shù)后即轉(zhuǎn)入ICU病房進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療。期間先后經(jīng)6家省內(nèi)外上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生會(huì)診，治療15天后家屬放棄治療出院，因病情嚴(yán)重，患者于出院當(dāng)日死亡。

患方認(rèn)為縣醫(yī)院存在醫(yī)療過錯(cuò)造成患者死亡，起訴要求縣醫(yī)院賠償各項(xiàng)損失共計(jì)150余萬元。鑒定意見認(rèn)為縣醫(yī)院在對(duì)患者的診療過程中存在過錯(cuò)，因患者出院死亡后未行尸體檢驗(yàn)以明確死亡原因，其損害后果與過錯(cuò)之間因果關(guān)系無法判斷。一審法院認(rèn)為醫(yī)方作為專業(yè)機(jī)構(gòu)，對(duì)于患者自動(dòng)出院后的死亡后果應(yīng)當(dāng)是明知的，其未盡到提示尸體檢驗(yàn)以及詳細(xì)說明的義務(wù)，認(rèn)定縣醫(yī)院承擔(dān)50%的賠償責(zé)任，判決賠償患方各項(xiàng)損失共計(jì)66萬余元。醫(yī)患雙方均不服，提起上訴。二審法院認(rèn)為患者出院當(dāng)天死亡，醫(yī)患雙方并未對(duì)患者的死因提出異議，也無證據(jù)證明雙方發(fā)生了醫(yī)療糾紛，醫(yī)院并無義務(wù)告知患方進(jìn)行尸檢。一審判決其承擔(dān)50%的責(zé)任與事實(shí)不符，改判醫(yī)院承擔(dān)30%的責(zé)任，賠償患方各項(xiàng)損失共計(jì)43萬余元?；挤讲环暾?qǐng)?jiān)賹?，再審駁回患方再審申請(qǐng)。

患者母親劉女士認(rèn)為，鑒定中心及其司法鑒定人違反法律規(guī)定，不應(yīng)受理該案件的鑒定，向市司法局投訴并對(duì)投訴《答復(fù)》不服，起訴市司法局，要求判令其對(duì)鑒定中心及其司法鑒定人違法行為立案并依法處理。

法院審理

一審法院查明，市司法局接受投訴后依法作出并向雙方當(dāng)事人送達(dá)了相關(guān)法律文書。經(jīng)調(diào)查對(duì)劉女士的投訴事項(xiàng)作出《答復(fù)》：1、涉案兩位鑒定人具有司法鑒定執(zhí)業(yè)資格，執(zhí)業(yè)范圍均為法醫(yī)病理鑒定、法醫(yī)臨床鑒定，未超出委托人委托事項(xiàng)的執(zhí)行范圍。2、委托人應(yīng)當(dāng)提供真實(shí)、完整、充分的鑒定材料，并對(duì)鑒定材料的真實(shí)性、合法性負(fù)責(zé)。對(duì)鑒定材料有異議，應(yīng)當(dāng)向委托人縣法院提出。3、對(duì)鑒定意見有異議，不屬于鑒定投訴受理范圍。4.為發(fā)現(xiàn)兩位鑒定人存在違規(guī)行為。一審法院認(rèn)為，市司法局作出的《答復(fù)》事實(shí)清楚，適用法律正確，程序合法，對(duì)劉女士的訴訟請(qǐng)求不予支持，判決駁回全部訴訟請(qǐng)求。

劉女士不服，提起上訴。認(rèn)為兩位鑒定人均為法醫(yī)學(xué)專業(yè)，沒有臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，而本案涉及婦產(chǎn)科、重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)領(lǐng)域，鑒定人的組成不符合法律規(guī)定。本案缺少關(guān)鍵的鑒定材料即尸檢報(bào)告，住院病歷中沒有患者的死亡記錄、死亡病例討論記錄，還缺少患者的產(chǎn)前檢查記錄、尿檢化驗(yàn)單等材料，鑒定材料不完整、不充分、不真實(shí)，鑒定中心依法不能受理此案的鑒定委托。鑒定意見結(jié)論為損害后果與過錯(cuò)之間的因果關(guān)系無法判斷，鑒定中心沒有完成委托單位委托的鑒定事項(xiàng)。

二審法院認(rèn)為，鑒定人均持有省司法廳頒發(fā)的《司法鑒定人執(zhí)業(yè)證書》，執(zhí)業(yè)范圍符合法律規(guī)定。在案涉投訴書中提出的“鑒定機(jī)構(gòu)沒有完成委托事項(xiàng)”“鑒定意見缺少鑒定依據(jù)”“鑒定意見不符合相關(guān)司法解釋的規(guī)定”的觀點(diǎn)，實(shí)質(zhì)上是對(duì)鑒定意見本身提出異議，市司法局認(rèn)定上述投訴內(nèi)容不屬于受理范圍，繼而作出的答復(fù)內(nèi)容符合法律規(guī)定。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡(jiǎn)析

“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任?！薄吨腥A人民共和國(guó)民法典》（以下簡(jiǎn)稱《民法典》）的這一規(guī)定，確立了醫(yī)療損害責(zé)任的過錯(cuò)歸責(zé)原則，即患者需同時(shí)證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在診療過錯(cuò)，且該過錯(cuò)與損害后果之間存在法律上的因果關(guān)系。醫(yī)療損害責(zé)任的認(rèn)定始終圍繞過錯(cuò)與因果關(guān)系兩大核心要素展開，這既是法律規(guī)定的基本要求，也是司法實(shí)踐中裁判的關(guān)鍵依據(jù)。

尸檢作為醫(yī)學(xué)上確定患者死因的金標(biāo)準(zhǔn)，其在醫(yī)療糾紛處理中的重要性不言而喻。無論是從醫(yī)學(xué)科學(xué)的角度，還是從法律程序的角度，及時(shí)、規(guī)范的尸檢都能為厘清醫(yī)患雙方的責(zé)任提供關(guān)鍵依據(jù)。在發(fā)生涉及患者死亡的醫(yī)療糾紛時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有告知其近親屬有關(guān)尸檢規(guī)定的法定義務(wù)?！夺t(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》明確規(guī)定“不同意或者拖延尸檢，超過規(guī)定時(shí)間，影響對(duì)死因判定的，由不同意或者拖延的一方承擔(dān)責(zé)任?！边@一條款確立了“誰(shuí)拒絕、誰(shuí)擔(dān)責(zé)” 的法定原則。

本案中，鑒定意見明確指出縣醫(yī)院存在診療過錯(cuò)，但因未行尸檢導(dǎo)致死因不明，因果關(guān)系無法判斷。一審法院基于醫(yī)院未盡尸檢提示義務(wù)，認(rèn)定其承擔(dān)50%責(zé)任。但患者出院當(dāng)日死亡，未進(jìn)入正式糾紛處理程序，二審法院認(rèn)為醫(yī)院此時(shí)并無強(qiáng)制告知義務(wù)，改判30%責(zé)任。這一差異凸顯了告知尸檢義務(wù)在責(zé)任認(rèn)定中的關(guān)鍵作用，醫(yī)院需通過書面記錄等方式留存已履行尸檢告知義務(wù)的證據(jù)。

司法鑒定作為醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中查明事實(shí)、認(rèn)定責(zé)任的重要環(huán)節(jié)，其合法性直接關(guān)系到鑒定意見的證據(jù)效力，進(jìn)而影響司法裁判的公正性。對(duì)司法鑒定的合法性審查應(yīng)當(dāng)圍繞鑒定人的資質(zhì)、鑒定材料的完整性與真實(shí)性、鑒定程序的規(guī)范性等多個(gè)維度展開，這既是法律對(duì)司法鑒定活動(dòng)的基本要求，也是確保鑒定意見客觀公正的重要保障。

鑒定人的資質(zhì)是司法鑒定合法性的基礎(chǔ)，也是確保鑒定意見專業(yè)性的前提。司法鑒定人經(jīng)省級(jí)司法行政機(jī)關(guān)審核登記，取得《司法鑒定人執(zhí)業(yè)證》，按照登記的司法鑒定執(zhí)業(yè)類別，從事司法鑒定業(yè)務(wù)。對(duì)于醫(yī)療損害鑒定而言，鑒定人通常需要具備法醫(yī)病理鑒定或法醫(yī)臨床鑒定的執(zhí)業(yè)資格。本案中，雖然劉女士質(zhì)疑兩位鑒定人均為法醫(yī)學(xué)專業(yè)，沒有臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)背景，無法勝任涉及婦產(chǎn)科、重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)領(lǐng)域的鑒定工作的上訴理由未得到二審法院支持，但這并不意味著鑒定人可以完全脫離臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，在實(shí)際鑒定過程中，鑒定人應(yīng)當(dāng)通過查閱醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)、咨詢臨床專家等方式，確保對(duì)專業(yè)問題的判斷準(zhǔn)確無誤。

鑒定材料的完整性、真實(shí)性與合法性是司法鑒定得以順利進(jìn)行的重要保障，也是影響鑒定意見科學(xué)性的關(guān)鍵因素?！端痉ㄨb定程序通則》規(guī)定，委托人委托鑒定的，應(yīng)當(dāng)向司法鑒定機(jī)構(gòu)提供真實(shí)、完整、充分的鑒定材料，并對(duì)鑒定材料的真實(shí)性、合法性負(fù)責(zé)。司法鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)核對(duì)并記錄鑒定材料的名稱、種類、數(shù)量、性狀、保存狀況、收到時(shí)間等。該規(guī)定明確了委托人對(duì)鑒定材料的責(zé)任，同時(shí)也要求司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)鑒定材料進(jìn)行必要的核查。因此，患者家屬對(duì)鑒定材料有異議，應(yīng)當(dāng)向委托人（法院）提出，而非直接向鑒定機(jī)構(gòu)或司法行政機(jī)關(guān)投訴。

本案鑒定中心及鑒定人執(zhí)業(yè)資質(zhì)合規(guī)，鑒定事項(xiàng)在執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，程序合法。盡管未進(jìn)行尸檢，但鑒定機(jī)構(gòu)依據(jù)現(xiàn)有病歷等材料，運(yùn)用法醫(yī)病理學(xué)、法醫(yī)臨床學(xué)知識(shí)，綜合分析得出“損害后果與過錯(cuò)因果關(guān)系無法判斷”結(jié)論，符合鑒定技術(shù)規(guī)范。鑒定意見不僅指出醫(yī)院存在醫(yī)療過錯(cuò)，也說明了患者自身疾病的嚴(yán)重性，為法院判定責(zé)任比例提供了證據(jù)支撐。

隨著醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步，法律體系日益完善，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，強(qiáng)化尸檢告知義務(wù)、完善病歷管理。鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格材料審查、規(guī)范鑒定程序，以科學(xué)、公正的鑒定助力司法公正；司法機(jī)關(guān)應(yīng)精準(zhǔn)適用法律，平衡醫(yī)患權(quán)益。唯有各方依法行事，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療損害責(zé)任的公平分配，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展。

（根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）

【文章來源】醫(yī)法匯微信公眾號(hào)，作者：醫(yī)法匯

【免責(zé)聲明】我們尊重原創(chuàng)，版權(quán)原作者所有。 如有侵犯您的權(quán)益請(qǐng)及時(shí)聯(lián)系微信：xxxfff0518 我們會(huì)在24小時(shí)內(nèi)刪除，感謝您對(duì)醫(yī)客的支持！

【投稿郵箱】yike@touchealth.com

《醫(yī)案說法》專注醫(yī)療糾紛 警示醫(yī)療同仁