2025年7月8日，《Annals of Internal Medicine》（內(nèi)科學(xué)年鑒）（IF=15.2）發(fā)表了一篇前瞻性隊(duì)列研究，研究使用了婦女健康倡議（WHI）大規(guī)模、長(zhǎng)期隨訪的美國(guó)絕經(jīng)女性相關(guān)數(shù)據(jù)，制定并驗(yàn)證BMI特異性腰圍閾值對(duì)絕經(jīng)女性死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的改善效果[1]。

研究顯示：在絕經(jīng)女性中，死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型中加入BMI和BMI特異性腰圍閾值有助于更精準(zhǔn)地識(shí)別高死亡風(fēng)險(xiǎn)人群，尤其是肥胖人群；模型顯示，在同一BMI范圍內(nèi)，大腰圍個(gè)體的死亡風(fēng)險(xiǎn)更高。

原文鏈接：https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/ANNALS-24-00713

研究背景

當(dāng)前肥胖問(wèn)題日益加重。現(xiàn)在比較通用的BMI并不足以評(píng)估過(guò)量脂肪堆積，無(wú)法有效篩查出高風(fēng)險(xiǎn)人群。現(xiàn)用腰圍標(biāo)準(zhǔn)（女性≥88厘米，男性≥102厘米）對(duì)BMI的補(bǔ)充也略顯粗糙。

近期，國(guó)際動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)（IAS）和國(guó)際心臟代謝風(fēng)險(xiǎn)學(xué)會(huì)（ICCR）腹型肥胖工作組提出了基于BMI的特異性腰圍閾值，并在2020年的共識(shí)聲明中建議開(kāi)展前瞻性研究。

WHI是一項(xiàng)大型全國(guó)性隊(duì)列研究（https://www.whi.org/），在1993-1998年招募了全國(guó)范圍內(nèi)的絕經(jīng)后女性，并進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，包括觀察性研究和臨床試驗(yàn)兩部分。本研究使用其相關(guān)數(shù)據(jù)，制定并驗(yàn)證BMI特異性腰圍閾值對(duì)絕經(jīng)女性死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的影響。

研究方法

研究人群

本研究采用WHI招募于1993-1998年，隨訪至2021年的50-79歲絕經(jīng)后女性數(shù)據(jù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)包括：

• 入組時(shí)報(bào)告存在非自愿減重≥15磅；

• BMI過(guò)低（<18.5kg/m2）或過(guò)高（>50 kg/m2）；

• 存在缺失的預(yù)測(cè)變量。

將人群納入以下三個(gè)隊(duì)列：

開(kāi)發(fā)隊(duì)列：WHI觀察性研究的數(shù)據(jù)，規(guī)模最大且異質(zhì)性最強(qiáng)，有助于構(gòu)建穩(wěn)定的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型（n=67774）

外部驗(yàn)證隊(duì)列1：WHI部分臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，超重或肥胖患病率較高（n=48335）

外部驗(yàn)證隊(duì)列2：其余臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，涵蓋了來(lái)自不同地區(qū)、不同研究中心的人群（n=23104）

數(shù)據(jù)收集

結(jié)局

隨訪時(shí)確定死亡情況，通過(guò)醫(yī)療記錄和死亡證明進(jìn)行確認(rèn)。

預(yù)測(cè)變量

為提高模型的臨床適用性并簡(jiǎn)化模型開(kāi)發(fā)流程，選擇美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）的“生命八要素”（LE-8）中的6個(gè)：飲食、體力活動(dòng)、吸煙史、睡眠健康、BMI、血壓。

BMI及特異性腰圍閾值：正常體重（18.5至<25 kg/m2）、超重（25至<30 kg/m2）、肥胖1級(jí)（30至<35 kg/m2）、肥胖2級(jí)（35至<40 kg/m2）、肥胖3級(jí)（≥40 kg/m2）及與之對(duì)應(yīng)的腰圍閾值：80cm、90cm、105cm、115cm、115cm。如正常體重組根據(jù)腰圍分為正常腰圍（＜80cm）和大腰圍（≥80cm）。

需要考慮的疾病史

基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?、高血壓、高脂血癥

既往重大疾?。盒难芗膊。–VD，心肌梗死、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療或卒中）、癌癥史。

以六個(gè)年齡組（每5歲，如50–54歲、55–59歲……75–79歲）以及三種既往疾病狀態(tài)（有重大疾?。挥谢A(chǔ)疾病但無(wú)重大疾?。粌煞N均無(wú)）分層，共18組。

數(shù)據(jù)分析

研究使用多因素Cox回歸模型構(gòu)建三個(gè)嵌套模型：

• 死亡風(fēng)險(xiǎn)模型：包含除BMI以外的5個(gè)LE-8變量

• BMI模型：在以上模型基礎(chǔ)上增加BMI

• BMI +WC模型：在以上模型基礎(chǔ)上增加BMI特異性腰圍閾值

計(jì)算不同年齡和疾病風(fēng)險(xiǎn)組的基線生存函數(shù)，也就是理想狀態(tài)下的生存風(fēng)險(xiǎn)，然后用模型估算10年、20年死亡風(fēng)險(xiǎn)，二者比較后，死亡風(fēng)險(xiǎn)較基線的偏離程度為預(yù)后指數(shù)。

預(yù)測(cè)模型性能評(píng)估指標(biāo)：校準(zhǔn)度（預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)與實(shí)際結(jié)果的一致性）、區(qū)分度（區(qū)分發(fā)生事件和未發(fā)生事件的能力，c-statistic）、凈重新分類(lèi)指數(shù)（新模型預(yù)測(cè)能力是否較舊模型有改善，NRI）等。

研究結(jié)果

基線特征

在平均 24 年的隨訪中，69297名參與者死亡。

模型開(kāi)發(fā)

有重大疾病的參與者10年和20年死亡風(fēng)險(xiǎn)最高，重大疾病和基礎(chǔ)疾病均無(wú)的參與者風(fēng)險(xiǎn)最低，各年齡組呈現(xiàn)出一致的趨勢(shì)。

圖. 使用BMI-WC模型估算開(kāi)發(fā)隊(duì)列的10年（左）和20年（右）死亡風(fēng)險(xiǎn)

使用全部模型預(yù)測(cè)開(kāi)發(fā)隊(duì)列的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)，死亡風(fēng)險(xiǎn)模型顯示，與理想狀態(tài)相比，所有因素與更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)；BMI模型顯示，與正常體重相比，BMI>30 kg/m2死亡風(fēng)險(xiǎn)更高，而且表現(xiàn)出劑量依賴性；BMI+WC模型顯示，每個(gè)BMI類(lèi)別中，腰圍較大組死亡風(fēng)險(xiǎn)均高于腰圍正常組。

與體重正常且腰圍正常的女性相比，正常體重但腰圍大組、超重但腰圍大組與肥胖1級(jí)但腰圍正常組的死亡風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)（HR，1.17 [95% CI, 1.12 to 1.21]；HR, 1.19 [1.15 to 1.24] ；HR, 1.12 [1.08 to 1.16]）。肥胖1級(jí)且腰圍大組的死亡風(fēng)險(xiǎn)接近于肥胖3級(jí)但腰圍正常組（HR, 1.45 [1.35 to 1.55]；HR, 1.40 [1.28 to 1.54]）。

圖.使用全部模型預(yù)測(cè)開(kāi)發(fā)隊(duì)列的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)

模型驗(yàn)證

校準(zhǔn)度：開(kāi)發(fā)隊(duì)列和兩個(gè)驗(yàn)證隊(duì)列中，針對(duì)不同的預(yù)測(cè)模型，10年和20年的基線生存風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后指數(shù)均得到了良好的校準(zhǔn)。

區(qū)分度：驗(yàn)證隊(duì)列1中，BMI+WC模型與BMI模型相比，c-statistic提升了0.7%（0.3% to 1.0%）；驗(yàn)證隊(duì)列2中這種提升不明顯，僅0.3%（-0.2% to 0.7%），20年及更久的隨訪中也觀察到了類(lèi)似的差異。在兩個(gè)驗(yàn)證隊(duì)列中，BMI+WC模型均改善了風(fēng)險(xiǎn)分層，驗(yàn)證隊(duì)列1中改善更大。

圖.不同模型預(yù)測(cè)驗(yàn)證隊(duì)列的c-statistic

連續(xù)NRI：10年死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)中，驗(yàn)證隊(duì)列1的連續(xù)NRI改善比驗(yàn)證隊(duì)列2更大（20.4% [17.3% - 23.6%] VS. 12.3% [8.5% - 16.0%]），20年結(jié)果類(lèi)似。

圖：死亡風(fēng)險(xiǎn)的連續(xù)NRI

當(dāng)前臨床指南并不能充分識(shí)別這些高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體，忽視了肥胖3級(jí)且大腰圍（≥115 cm）的高危人群，和腰圍正常、死亡風(fēng)險(xiǎn)僅略高于平均水平的人群，本研究填補(bǔ)了部分空白。研究結(jié)果支持IAS/ICCR提出的建議，有助于識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)肥胖表型，幫助患者臨床決策。

研究顯示調(diào)整臨床、行為健康、年齡因素后，相似的BMI人群中，大腰圍個(gè)體的死亡風(fēng)險(xiǎn)始終高于正常腰圍；使用BMI特異性腰圍閾值進(jìn)行進(jìn)一步細(xì)分后，一定程度上改善了超重/肥胖絕經(jīng)后女性全因死亡風(fēng)險(xiǎn)的分層和區(qū)分。

研究的優(yōu)勢(shì)

• 本研究采用大規(guī)模、長(zhǎng)期隨訪的前瞻性隊(duì)列設(shè)計(jì)，涵蓋超過(guò)139,000名絕經(jīng)后女性，幾乎全部完成隨訪。

• 研究預(yù)先設(shè)定了BMI特異性腰圍閾值，并在兩個(gè)外部驗(yàn)證隊(duì)列中進(jìn)行驗(yàn)證，增強(qiáng)了結(jié)果的可信度。

• 研究采用了標(biāo)準(zhǔn)化的腰圍測(cè)量方法，并結(jié)合臨床相關(guān)性強(qiáng)的LE-8預(yù)測(cè)因子，提升了模型的實(shí)用性和臨床適用性。

• 研究還通過(guò)分層分析和NRI指標(biāo)評(píng)估了模型的增量預(yù)測(cè)價(jià)值，提供了更精細(xì)的風(fēng)險(xiǎn)分層工具。

• 研究對(duì)象僅限于健康的絕經(jīng)后女性，未納入男性或其他年齡段人群，限制了結(jié)果的普適性。

• 腰圍測(cè)量方法不同于WHO和NIH推薦標(biāo)準(zhǔn)，可能影響與其他研究的可比性。

• 研究可能存在人群異質(zhì)性影響，需在更多的種族、地理人群中驗(yàn)證模型效果。

• 研究未評(píng)估特定病因死亡率，需進(jìn)一步探討。

結(jié)論

臨床在評(píng)估脂肪堆積相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)考慮將BMI特異性腰圍閾值納入指南，來(lái)提升風(fēng)險(xiǎn)分層的準(zhǔn)確性，特別是在健康絕經(jīng)后女性人群中。

參考文獻(xiàn)：Ann Intern Med. 2025 Jul 8. doi: 10.7326/ANNALS-24-00713.