一口平常的饅頭，竟成為保險理賠爭議的焦點？被保險人在家中吃饅頭時突然死亡，保險公司以其猝死而非意外為由，拒絕賠付意外傷害險。這究竟算一起意外事故，還是疾病導致的猝死？

在上海市浦東新區(qū)人民法院（下稱浦東法院）的調(diào)解下，雙方最終達成一致，由保險公司向被保險人家屬支付保險金2.8萬余元。

案情回顧

2023年11月，48歲的潘先生在家中吃饅頭時突然倒在地上，失去意識，后經(jīng)搶救無效死亡。醫(yī)院急救病史載明，救護車到現(xiàn)場時，潘先生心跳已經(jīng)停止，口腔內(nèi)咽喉部有未咽下的饅頭。居民死亡醫(yī)學證明書則載明，潘先生的主要死亡原因為猝死。

早在2017年，潘先生的家人就曾在某保險公司處購買了一款意外傷害險，被保險人為潘先生，保險有效期至2047年9月。潘先生去世后，其家人向保險公司申請理賠，卻遭到拒絕。

保險公司認為，根據(jù)保險合同條款，猝死屬于免責情形，合同中還對猝死進行了詳細釋義，即“表里健康的人因潛在疾病、機能障礙或其他原因在出現(xiàn)癥狀后的24小時內(nèi)發(fā)生的非暴力性死亡”。根據(jù)潘先生的既往就診記錄，他存在多種疾病，身體健康狀況極差，死亡原因為猝死，且公司已對免責條款履行了提示、說明義務，不應理賠。

由于雙方就理賠事宜未能達成一致，潘先生家人將保險公司起訴至浦東法院，要求支付保險理賠款。

案件審理中，主審法官孫猛耐心引導當事人進行舉證質(zhì)證，并多次進行電話溝通、法庭談話協(xié)調(diào)。考慮到訴訟成本和訴訟風險，雙方當事人最終在法官引導下達成調(diào)解協(xié)議，由保險公司一次性支付潘先生家人保險金2.8萬余元。

法官說法

一

猝死不等于意外傷害險免賠

保險公司一般通過格式條款將猝死作為意外傷害險的免責情形，但實踐中對于猝死缺乏統(tǒng)一的認定標準。世界衛(wèi)生組織對猝死的定義強調(diào)死亡的突發(fā)性和誘因為自身疾病，而保險條款通常只強調(diào)死亡的突發(fā)性，卻將猝死的誘因進行擴大，一定程度上減輕了保險公司的保險責任。在醫(yī)學實踐中，對于突發(fā)、死因不明的患者，則通常在死亡證明書中將死因列為猝死，可見猝死可能是疾病亦可能是非疾病所致，對于非自身疾病引發(fā)的猝死，保險公司應當承擔理賠責任。

二

多種原因?qū)е骡?，應探究致死的最直接原?/p>

“近因原則”是保險法中確定保險責任的一項基本原則，是指造成損失的最直接、最有效、起主導性和決定性作用的原因，如近因?qū)儆诒槐ｋU的風險，保險公司應當承擔理賠責任。本案中，根據(jù)急救病史資料載明，患者口腔內(nèi)咽喉部有未咽下的饅頭，結合事發(fā)在場被保險人家屬的陳述等事實，可以推斷被保險人死亡的最直接的原因是吃饅頭被噎到導致的窒息死亡。保險公司主張被保險人系因自身疾病猝死，應當承擔相應的舉證責任。

三

保險公司應對免責條款履行提示、說明義務

根據(jù)我國法律規(guī)定，保險人對合同中免除其保險責任的內(nèi)容應當在訂立保險合同時向投保人進行提示和說明，且提示、說明應當滿足實質(zhì)化的標準。提示義務要求保險公司對免責條款以加黑字體等必要的合理方式，提示投保人注意到相應的內(nèi)容；說明義務則要求保險人對免責條款的概念、內(nèi)容以及法律后果，采取書面或口頭等符合投保人認知能力的方式，向投保人做出一般理性人能夠理解的解釋說明。

消息來源：上海浦東法院

法治浦東綜合編輯