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撰文 | 李珊珊

上周五，國家衛(wèi)健委發(fā)布了“關(guān)于肖某董某瑩事件調(diào)查處置及問責(zé)情況的通報(bào)”。

通報(bào)中，在之前撤銷學(xué)位，撤銷醫(yī)師資格證書的基礎(chǔ)上，對多位涉事人員和機(jī)構(gòu)做出了處理，被點(diǎn)出的問題和處理方式包括：醫(yī)療期間顯現(xiàn)的醫(yī)院的“醫(yī)療質(zhì)量安全管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)相關(guān)制度不健全”等問題、“董某瑩成績單造假、學(xué)位論文抄襲剽竊涉事人員調(diào)查情況和主要問題”，以及對與董某瑩的招生、教學(xué)有關(guān)的“北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院分管招生、教學(xué)等工作的副院校長張某黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分”……

至此，這份歷時(shí)3個(gè)月，不到2千字的通報(bào)，為前陣熱議的協(xié)和4+4畢業(yè)生董某瑩事件畫下了一個(gè)階段性的句號。

與此同時(shí)，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院也完成了換帥，在官網(wǎng)中，原校長王辰已不在“現(xiàn)任領(lǐng)導(dǎo)”一欄，取而代之的是中國工程院院士吉訓(xùn)明。

然而，整個(gè)事件中，對中國的醫(yī)學(xué)教育影響最大的，也許是情況通報(bào)中，并未涉及任何具體個(gè)人的最后一條——“關(guān)于改進(jìn)完善北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院‘4+4’試點(diǎn)班項(xiàng)目”，其內(nèi)容包括嚴(yán)控報(bào)考者本科畢業(yè)院校和專業(yè)范圍，加強(qiáng)對成績單的核驗(yàn)，嚴(yán)格臨床實(shí)習(xí)管理，嚴(yán)格學(xué)位論文要求，嚴(yán)格住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求……

在中國名目繁多的醫(yī)學(xué)教育體系中，曾被寄予厚望，也是歐美廣泛采用的本科不限專業(yè)的“4+4”醫(yī)師培養(yǎng)模式，在中國還會不會堅(jiān)持？如果繼續(xù)，“4+4”模式的下一步將怎么走，怎么做？

01 文科生能學(xué)醫(yī)嗎？

本次協(xié)和“4+4”的事件中，受到質(zhì)疑最多的便是這種非醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在本科畢業(yè)后進(jìn)入醫(yī)學(xué)教育的模式。盡管這一模式在歐美已經(jīng)幾乎成為了主流，在中國，它卻遭到了廣泛地質(zhì)疑。

數(shù)月前，在董某瑩的事件剛剛爆出時(shí)，來自公眾的第一個(gè)質(zhì)疑就是，為什么一個(gè)本科非醫(yī)學(xué)的畢業(yè)生，哪怕這個(gè)學(xué)生之前學(xué)的只是金融學(xué)、文科，甚至藝術(shù)，只需要4年的醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)，就可以從中國最好的醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)？他們的能力和學(xué)術(shù)背景可以應(yīng)對醫(yī)學(xué)院的學(xué)業(yè)嗎？

這個(gè)問題，也是本次事件帶給我們的第一個(gè)值得思考的問題。

在當(dāng)時(shí)，北京大學(xué)生命科學(xué)院教授饒毅就曾撰文提到：“原來協(xié)和學(xué)習(xí)的美國模式就不需要固定前面4年的學(xué)校和專業(yè)。適應(yīng)新形式是指現(xiàn)在交叉學(xué)科背景越來越重要，例如，有人工智能本科專業(yè)的當(dāng)然可以有助于新時(shí)代的醫(yī)學(xué)。”

哈佛醫(yī)學(xué)院也曾公開表示：理科專業(yè)的申請者不會比其他專業(yè)的申請者享有任何優(yōu)先待遇。只要學(xué)生具備充足的知識和技能儲備，無論本科專業(yè)是什么，都能順利完成醫(yī)學(xué)學(xué)業(yè)。我們鼓勵(lì)學(xué)生不僅是追求專業(yè)的訓(xùn)練，更追求均衡的通識教育。

《知識分子》訪問了一些醫(yī)學(xué)教育家、歐美的執(zhí)業(yè)醫(yī)生，以及美國醫(yī)學(xué)院在讀的醫(yī)學(xué)生，他們對醫(yī)學(xué)生本科不學(xué)醫(yī)的問題并無任何異議。

一位目前在美國行醫(yī)的醫(yī)生提到了自己文學(xué)背景的醫(yī)學(xué)院同學(xué)，“是一個(gè)第二代韓國人，寫研究報(bào)告特別快，邏輯也特別清晰”；一位在國外有從醫(yī)經(jīng)歷，又在國內(nèi)從事過醫(yī)學(xué)教育相關(guān)工作的資深醫(yī)生告訴《知識分子》：在美國醫(yī)學(xué)院，他那些不同背景的同學(xué)們“基礎(chǔ)都很扎實(shí)，興趣非常廣泛”，他回憶起對當(dāng)時(shí)的自己影響最為深刻的兩位醫(yī)學(xué)院同學(xué)，“一個(gè)是學(xué)歷史文學(xué)的，另一個(gè)是學(xué)古典音樂的”，“他們都是很好的醫(yī)生，也給（理科背景的）我?guī)砹肆硪环N觀察世界的角度”；而另一位曾經(jīng)在美國行醫(yī)目前已歸國的醫(yī)生更是提到了他的導(dǎo)師，在自己科研成果轉(zhuǎn)化時(shí)給予了很大的幫助，那位導(dǎo)師“本科是學(xué)經(jīng)濟(jì)的，非常擅長（成果轉(zhuǎn)化）”。

美國德克薩斯大學(xué)安德森休斯敦癌癥中心放射腫瘤科胸部腫瘤放射治療臨床主任和終身教授張玉蛟曾在中國完成了臨床醫(yī)學(xué)本科和碩士研究生教育，在美國拿到了腫瘤生物學(xué)博士學(xué)位，并經(jīng)歷了包含一年的內(nèi)外科和4年的放射腫瘤學(xué)?？圃趦?nèi)共5年的住院醫(yī)師規(guī)培，才成為了放射腫瘤學(xué)執(zhí)業(yè)醫(yī)生。他向知識分子解釋，規(guī)培期間，他發(fā)現(xiàn)美國那些完成了4+4學(xué)習(xí)的同行，臨床知識和基礎(chǔ)很強(qiáng)。而與這些非醫(yī)學(xué)本科培養(yǎng)出來的年輕的同行相比，自己的優(yōu)勢反倒在科研上，“我比他們多了7年（3年研究生和5年博士）的研究經(jīng)歷。

一位目前在美國某名校醫(yī)學(xué)院在讀的華裔醫(yī)學(xué)博士生也告訴《知識分子》：因?yàn)獒t(yī)學(xué)院設(shè)計(jì)了很好的學(xué)習(xí)計(jì)劃，她并不覺得學(xué)科背景有多重要，“我大學(xué)讀的是生物醫(yī)學(xué)工程，聽上去與醫(yī)學(xué)非常相關(guān)，但其實(shí)（本科）學(xué)的知識現(xiàn)在基本用不到，我不覺得文科背景的學(xué)生會比我的背景差多少”。

這位醫(yī)學(xué)生解釋：與國內(nèi)不同，“美國的醫(yī)學(xué)院比較講究全面發(fā)展，他們很喜歡其他專業(yè)，比如人文社科這類的學(xué)生來學(xué)醫(yī)。我覺得這種不同背景對于行醫(yī)是好事，因?yàn)樵诒ＷC醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的情況下，（不同的專業(yè)背景）保證了一種多樣性，（從而更容易理解不同的人）”。而醫(yī)學(xué)是一門需要和患者互相理解和溝通的學(xué)科。

根據(jù)美國醫(yī)學(xué)協(xié)會（AMA）的報(bào)告，2020年入讀美國醫(yī)學(xué)院的22,239名學(xué)生的專業(yè)分布情況是：生物科學(xué)（12,845人）、物理科學(xué)（2,240），社會科學(xué)（1,991）、人文學(xué)科（832）。

根據(jù)那份報(bào)告，盡管選修生物科學(xué)的本科生占據(jù)了醫(yī)學(xué)院錄取的多數(shù)，其錄取率（申請成功率）卻是低于其他幾個(gè)主要專業(yè)分類的。之后，那篇文章分析“自然科學(xué)相關(guān)專業(yè)的背景為學(xué)生們在MCAT考試中取得成功奠定了基礎(chǔ)，并在進(jìn)入醫(yī)學(xué)院后能夠迅速上手”，但也有研究表明：“擁有人文與社會科學(xué)背景的醫(yī)學(xué)生會更擅長與患者溝通。”

02 沒有嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)院入學(xué)考試也許是個(gè)問題

那么，如果文科生學(xué)醫(yī)沒問題，“4+4”的錄取問題出在哪里，僅僅是審核不夠嚴(yán)格，本科院校放得太寬嗎？

一位在美國執(zhí)業(yè)多年的醫(yī)生告訴《知識分子》：“在美國，醫(yī)學(xué)院錄取有嚴(yán)格的考試，這里有標(biāo)準(zhǔn)化的美國醫(yī)學(xué)院入學(xué)考試MCAT（The Medical College Admission Test, MCAT）”。

在負(fù)責(zé)MCAT考試的美國醫(yī)學(xué)院協(xié)會（AAMC）的官網(wǎng)上解釋，這項(xiàng)考試的考察內(nèi)容分為四個(gè)模塊：生命系統(tǒng)的生物和生化基礎(chǔ)、生物系統(tǒng)的化學(xué)和物理基礎(chǔ)、行為的心理、社會和生物學(xué)基礎(chǔ)，以及批判性思維和推理能力。

有資料顯示，正常情況下，MCAT成績需要超過78%的同期考生，才有可能申到一所醫(yī)學(xué)類院校。而根據(jù)哈佛醫(yī)學(xué)院今年初公布的數(shù)據(jù)：2024年，共6856名學(xué)生申請了哈佛醫(yī)學(xué)院，其中有757人進(jìn)入面試，最終165名學(xué)生被錄取。這些學(xué)生的平均GPA為3.9，平均MCAT成績?yōu)?20.42（相當(dāng)于超過同期97%的考生），這些學(xué)生中，73%為自然科學(xué)相關(guān)專業(yè)的畢業(yè)生。

在美國，要成為醫(yī)生，除了醫(yī)學(xué)院的入學(xué)考試，還需要通過全國統(tǒng)一的美國醫(yī)師執(zhí)照考試（USMLE），這項(xiàng)考試分三個(gè)部分，前兩個(gè)部分需要學(xué)生在醫(yī)學(xué)院是通過，其成績會關(guān)系著醫(yī)學(xué)生學(xué)生畢業(yè)后能否匹配到比較好的醫(yī)院（規(guī)培基地）。

而住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的通過要求又與USMLE不同，一位美國醫(yī)生解釋：“不同學(xué)科有不同的標(biāo)準(zhǔn)，而且這些標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)常細(xì)化到某類手術(shù)需要做夠多少例”，這位醫(yī)生回憶起自己目睹的一個(gè)案例：一位本應(yīng)規(guī)培結(jié)束并已經(jīng)找到了工作的醫(yī)生，因?yàn)閷彶榘l(fā)現(xiàn)他規(guī)培期間的手術(shù)數(shù)目不足，不得不自費(fèi)飛回原規(guī)培醫(yī)院，補(bǔ)足了手術(shù)例數(shù)，這才算真正完成了他的規(guī)范化培訓(xùn)。

“美國這邊的優(yōu)勢是：它整體的醫(yī)療教育比較透明和量化，每一個(gè)階段需要幾年，都是統(tǒng)一的，每年要達(dá)到什么樣的指標(biāo)，也都是確定的，每一步都有很嚴(yán)格的考試，通過了，才能往下走，所有這些都是非常統(tǒng)一的，大家都知道，也都一樣?！蹦俏幻绹t(yī)學(xué)院的在讀的醫(yī)學(xué)生告訴《知識分子》。

目前看來，中國開設(shè)“4+4”項(xiàng)目的醫(yī)學(xué)院尚缺乏這類統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化入學(xué)考試，即便在本次的處理意見中，也只是提到了“嚴(yán)格限定報(bào)考條件，嚴(yán)控報(bào)考者的本科畢業(yè)學(xué)校和專業(yè)范圍，嚴(yán)格界定境外本科學(xué)校資質(zhì)，本科階段所修醫(yī)學(xué)相關(guān)課程學(xué)分限定在本科就讀大學(xué)獲取，加強(qiáng)對成績單的核驗(yàn)，強(qiáng)化對考生思想政治素質(zhì)、職業(yè)價(jià)值觀等方面的考核”，卻并未提到為這些來自不同專業(yè)的本科畢業(yè)生們建立一個(gè)嚴(yán)格統(tǒng)一的入學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，甚至一個(gè)類似MCAT的醫(yī)學(xué)院入學(xué)考試的相關(guān)計(jì)劃。

03 臨床加科研，4年夠不夠？

嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)考核之外，一位醫(yī)學(xué)教育專家向知識分子提到了他的一個(gè)擔(dān)憂：即便考核到位，“既要科研又要臨床，4年夠不夠？”

這位醫(yī)學(xué)教育專家解釋：在歐美，醫(yī)學(xué)院的4年只是學(xué)醫(yī)，學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，以及醫(yī)院的實(shí)習(xí)，4年學(xué)習(xí)結(jié)束后會拿到一個(gè)醫(yī)學(xué)學(xué)位（MD）。但在中國，4年既要拿下醫(yī)學(xué)學(xué)位（MD），又要拿下博士學(xué)位（PHD），學(xué)習(xí)和實(shí)習(xí)之外，還要加一個(gè)科研。

醫(yī)學(xué)院的學(xué)習(xí)本身就是非常飽和的，不管國內(nèi)國外都是類似的情況，然而，只有在中國，學(xué)生們在同樣長度的學(xué)制中需要插入科研。這位醫(yī)學(xué)教育專家感慨：“一心不能二用，沒有辦法既要又要。美國醫(yī)學(xué)畢業(yè)生質(zhì)量更高，很大程度上是因?yàn)樗麄冊诩榷ǖ臅r(shí)間內(nèi)專心致志地只做了一件事情”。

事實(shí)上，對于這種將科研和臨床壓縮到4年的速成方式，2024年，華東師范大學(xué)某研究團(tuán)隊(duì)調(diào)研了上海交通大學(xué)4+4模式畢業(yè)生與其他模式醫(yī)學(xué)博士畢業(yè)生（含8年制直博和3年制博士），調(diào)研結(jié)果顯示：與其他模式的畢業(yè)生相比，4+4模式畢業(yè)生在職業(yè)素養(yǎng)、臨床診療能力、臨床溝通能力方面并無差異，差異主要表現(xiàn)在科研和創(chuàng)新能力——“4+4博士畢業(yè)生的科研與創(chuàng)新能力略低于另外兩類畢業(yè)生”。

在西方的醫(yī)學(xué)院，是否有允許學(xué)生同時(shí)完成臨床和科研任務(wù)，拿到醫(yī)學(xué)學(xué)位和博士學(xué)位的情況呢？答案是有的，然而，在美國的學(xué)制中，這類的任務(wù)，大部分學(xué)生需要8年才能完成。

那位美國名校醫(yī)學(xué)院在讀的華裔醫(yī)學(xué)生向《知識分子》介紹了她正在就讀的MSTP項(xiàng)目。MSTP，全名是Medical Scientist Training Program，即：美國大學(xué)醫(yī)學(xué)科學(xué)家培訓(xùn)項(xiàng)目，參加項(xiàng)目的醫(yī)學(xué)生畢業(yè)時(shí)可以同時(shí)拿到醫(yī)學(xué)學(xué)位（MD）和博士學(xué)位（PHD）。但與中國4+4項(xiàng)目只需4年完成醫(yī)學(xué)訓(xùn)練與博士訓(xùn)練的計(jì)劃不同，她所在的MSTP項(xiàng)目正常需要8年才能完成，通常情況下，學(xué)生們會選擇2年醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)習(xí)+4年科研+2年臨床實(shí)習(xí)的模式。

在她所在的醫(yī)學(xué)院，學(xué)生完成MD+PHD學(xué)習(xí)的平均時(shí)間是8.5年，也有人會延長到10-11年來完成相關(guān)的學(xué)習(xí)。她所見過的同學(xué)中，最快的學(xué)生只用了6年就拿到了自己的MD+PHD，因?yàn)槟莻€(gè)學(xué)生的研究進(jìn)展比較順利，把PHD學(xué)習(xí)壓縮到了2年，而MD的4年學(xué)習(xí)，按照規(guī)定，是不能被壓縮的。

04 4+4之外，中國特色的醫(yī)師培養(yǎng)體系應(yīng)該是什么樣？

本次，對于董某瑩帶來的爭議事件的討論帶來的另一個(gè)困惑則是：中國的醫(yī)師培養(yǎng)體系究竟會往哪里走。

“世界上任何一個(gè)國家，從歐洲、日本、到美國，醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)、學(xué)制都是統(tǒng)一的，還沒有誰像咱們這樣，有那么多的學(xué)制，給那么多的學(xué)位，這是一個(gè)獨(dú)特的亂象?！睌?shù)年前，談起中國醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)，中科院院士王松靈此前曾頗為感慨地說。（見知識分子之前推送：“學(xué)位多、學(xué)制亂，中國需要怎樣的醫(yī)學(xué)教育？”）

當(dāng)協(xié)和引入北美主流的“4+4”模式時(shí)，業(yè)界曾寄予厚望，希望它能打破學(xué)科壁壘，從非醫(yī)本科生中選拔人才，試圖在短學(xué)制內(nèi)“蹚出一條新路”。

但一個(gè)尖銳的問題隨之而來：在老齡化加劇的中國，“4+4”真能多快好省地培養(yǎng)出合格醫(yī)生，填補(bǔ)醫(yī)療缺口嗎？

多數(shù)受訪者給出了否定答案——這條路太漫長了。

一位美國醫(yī)生對《知識分子》直言：“一名完成規(guī)培的醫(yī)生往往年齡已超過了32歲。如此昂貴耗時(shí)的培養(yǎng)，必然要求豐厚回報(bào)——可中國若想靠此實(shí)現(xiàn)醫(yī)療均質(zhì)化，難道要讓鄉(xiāng)村醫(yī)生也等上十幾年？這根本不現(xiàn)實(shí)！”

事實(shí)上，1910年《弗萊克斯納報(bào)告》奠定了美國現(xiàn)代醫(yī)生培訓(xùn)體系的醫(yī)學(xué)教育改革的同時(shí)，也開啟了美國醫(yī)生精英化的歷程。當(dāng)時(shí)，就有人抱怨很多鄉(xiāng)村和非裔醫(yī)學(xué)院被迫關(guān)閉，貧困地區(qū)陷入“醫(yī)生荒”，高昂的成本把寒門學(xué)子攔在了醫(yī)學(xué)的門外……更深遠(yuǎn)的影響則是，漫長的培養(yǎng)周期助推了美國醫(yī)療淪為“奢侈品”——其醫(yī)療支出占GDP高達(dá)17.3%（2022年），而中國僅為7%。

董某瑩引發(fā)的“4+4”大討論之后，我們?nèi)詫⒉坏貌恢泵娓举|(zhì)的叩問：

在今天的中國，頂尖醫(yī)學(xué)精英該如何鍛造？

守護(hù)14億人健康的基層醫(yī)生又該如何培養(yǎng)？

中國的醫(yī)生培養(yǎng)體系和醫(yī)療系統(tǒng)，如何在臨床與科研間找到平衡？

如何讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不再集中于大城市三甲，如何在效率與質(zhì)量間找到平衡？

當(dāng)董某瑩的爭議褪去，這些問題，才是中國醫(yī)學(xué)教育真正的“生死命題”。

主要參考文獻(xiàn)：

[1]學(xué)位多、學(xué)制亂，中國需要怎樣的醫(yī)學(xué)教育？,知識分子；

[2]https://meded.hms.harvard.edu/admissions-at-a-glance；

[3]https://students-residents.aamc.org/applying-medical-school/prepare-apply-medical-school；

[4]協(xié)和首批“4+4”醫(yī)博畢業(yè)，理想的臨床復(fù)合人才出現(xiàn)了嗎？，健聞咨詢；

[5]China's new 4 + 4 medical education programme，Lancet, 2019.