投保人因病陷入昏迷、鎮(zhèn)靜狀態(tài)超10天，險(xiǎn)企卻以不符合保險(xiǎn)合同所約定的“深度昏迷”為由拒賠重疾險(xiǎn)，投保人將保險(xiǎn)公司告上法庭。日前，遼寧省錦州市凌河區(qū)人民法院認(rèn)定有關(guān)條款縮減疾病認(rèn)定范圍，但險(xiǎn)企未盡說明義務(wù)無效，陽光人壽保險(xiǎn)股份有限公司（下稱“陽光人壽”）被判賠10萬元。法律人士指出，此類案件對保險(xiǎn)公司完善產(chǎn)品設(shè)計(jì)和服務(wù)等方面提出明確要求。

評分要求縮減“深度昏迷”認(rèn)定范圍

2022年和2023年，原告崔某為自己連續(xù)投保被告陽光人壽的重大疾病保險(xiǎn)，保障期限為2022年4月10日至2024年4月9日，基本保險(xiǎn)金額為10萬元。2023年1月21日，崔某因腹痛到醫(yī)院治療，被診斷為急性重癥急性胰腺炎等。次日，崔某被轉(zhuǎn)入重癥科室，當(dāng)時(shí)其現(xiàn)昏迷狀態(tài)。崔某自此處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，直至2月3日恢復(fù)意識。當(dāng)月13日崔某出院。

2024年2月27日，原告針對上述治療事實(shí)向陽光人壽申請理賠。陽光人壽拒賠，理由為其所患疾病不符合保險(xiǎn)合同所約定的重大疾病的定義以及理賠條件，不符合“深度昏迷”等理賠條件。合同載明，深度昏迷的定義包括昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級結(jié)果為5分或者5分以下等。

崔某為此將保險(xiǎn)公司告上法庭，請求判險(xiǎn)企給付重疾保險(xiǎn)金10萬元及利息損失。

法院認(rèn)為，崔某接受治療期間持續(xù)處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，均符合案涉保險(xiǎn)合同關(guān)于深度昏迷的相關(guān)要求。案涉保險(xiǎn)條款中雖對“深度昏迷”要求需有格拉斯哥昏迷評分結(jié)論，但險(xiǎn)企既未能舉證證明該評分是必須的評判依據(jù)和診療行為，崔某作為已處于昏迷狀態(tài)的患者在接受治療時(shí)無法自行決定是否進(jìn)行該評分。此外，該評分要求其實(shí)質(zhì)上是對“深度昏迷”能夠作為案涉保險(xiǎn)理賠事由的限制性要求，客觀上縮減了“深度昏迷”的認(rèn)定范圍，系免除保險(xiǎn)人責(zé)任的格式條款。相關(guān)規(guī)定既未予以充分提示，保險(xiǎn)公司也未證明其就該規(guī)定進(jìn)行了必要的說明與解釋，該免責(zé)條款依法未發(fā)生效力，故崔某病情應(yīng)已達(dá)到深度昏迷的保險(xiǎn)理賠標(biāo)準(zhǔn)。

法院指出，雖然保單由陽光人壽浙江分公司簽發(fā)或出具，但賠付主體為總公司，判決陽光人壽支付理賠款10萬元，駁回崔某關(guān)于利息損失的請求。

保險(xiǎn)公司應(yīng)準(zhǔn)確設(shè)置條款

記者梳理發(fā)現(xiàn)，此類糾紛并不鮮見。中國消費(fèi)者協(xié)會披露的2021-2022年度“全國消費(fèi)維權(quán)十大典型司法案例”中，溫某訴百年人壽廣東分公司人身的保險(xiǎn)合同糾紛案里，法院在判決中就指出，保險(xiǎn)合同中的“疾病釋義”條款背離了一般人的通常認(rèn)知和通行的診療標(biāo)準(zhǔn)，限縮了疾病的理賠范圍，實(shí)際免除或者減輕了保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任，應(yīng)視為免責(zé)條款。被告未就該條款的概念、內(nèi)容和法律后果作出解釋說明，故該條款對原告不發(fā)生效力。

針對此類案件，法官提醒，保險(xiǎn)公司作為專業(yè)經(jīng)營保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的市場主體，應(yīng)準(zhǔn)確設(shè)置條款、充分履行提示和明確說明義務(wù)、優(yōu)化理賠服務(wù)，多維度發(fā)力保障消費(fèi)者合法權(quán)益。有律師分析指出，在實(shí)質(zhì)上不合理限制理賠條件、增加理賠難度的條款，都可能被認(rèn)定為免責(zé)條款，并受制于嚴(yán)格的提示說明義務(wù)規(guī)則。有關(guān)案件對保險(xiǎn)公司提出多項(xiàng)要求，包括條款設(shè)計(jì)清晰化、履行嚴(yán)格說明義務(wù)、條款內(nèi)容合理化、以及詢問告知的精準(zhǔn)性。

資料顯示，陽光人壽是陽光保險(xiǎn)旗下的壽險(xiǎn)公司。今年以來，陽光人壽及旗下分支頻收罰單。8月1日，陽光人壽因編制提供虛假報(bào)告資料、電銷業(yè)務(wù)存在誤導(dǎo)銷售和用語不規(guī)范等問題被罰款221萬元。6月，其深圳分公司因未按照規(guī)定使用經(jīng)備案的保險(xiǎn)費(fèi)率被罰30萬元。同月，其安徽分公司因誘導(dǎo)保險(xiǎn)代理人進(jìn)行違背誠信義務(wù)的活動等被警告、罰款22萬元。1月，其延邊中心支公司因欺騙投保人被罰5萬元。

來源：新快報(bào)