在長三角某三甲醫(yī)院的診室里，67歲的李阿姨請醫(yī)生開甲狀腺超聲檢查單，系統(tǒng)自動彈出提示：“您近3個月已在社區(qū)醫(yī)院完成甲狀腺功能檢測，本次檢查屬于重復申請?！贬t(yī)生隨即撤回檢查，并建議優(yōu)先參考社區(qū)檢查結(jié)果。這一幕的背后，是醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)與醫(yī)院診療數(shù)據(jù)的聯(lián)通在發(fā)揮作用。

醫(yī)保部門與醫(yī)療機構(gòu)常被認為是“監(jiān)管與被監(jiān)管”的對立關(guān)系，在一些案例中，甚至會出現(xiàn)醫(yī)保部門為防騙保而過度依賴事后稽核，醫(yī)療機構(gòu)為控成本增營收，可能出現(xiàn)分解住院、過度檢查等不當醫(yī)療行為。如今，醫(yī)保與醫(yī)療體系正在從被動銜接轉(zhuǎn)向主動協(xié)同。而這一轉(zhuǎn)向的核心密碼，就藏在海量數(shù)據(jù)的流動與整合之中。醫(yī)保數(shù)據(jù)與醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)，一個是“醫(yī)療保障賬本”，一個是“健康診療日志”。當二者打破壁壘、深度融合，便形成了雙向治理的數(shù)字引擎，既為醫(yī)保基金安全筑牢防線，又為醫(yī)療服務提質(zhì)增效注入動能。

醫(yī)保數(shù)據(jù)是參保人醫(yī)療需求的晴雨表，不僅記錄著13億多參保人的繳費基數(shù)、待遇享受、異地就醫(yī)軌跡等基礎(chǔ)信息，更沉淀著診療項目、藥品耗材等動態(tài)支出數(shù)據(jù)。醫(yī)療數(shù)據(jù)是診療行為的顯微鏡，涵蓋電子病歷、檢查檢驗報告、手術(shù)記錄、用藥軌跡等全流程信息，既包含“疾病怎么治”的技術(shù)細節(jié)，也隱含“患者怎么看”的行為規(guī)律。

對醫(yī)保部門而言，數(shù)據(jù)是精準監(jiān)管的重要手段。通過打通醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)、藥品耗材追溯數(shù)據(jù)，醫(yī)保部門能構(gòu)建起全鏈條監(jiān)管體系。比如，浙江省依托國家醫(yī)保信息平臺，將參保人歷史就診記錄、藥品進銷存數(shù)據(jù)與實時結(jié)算信息交叉比對，2024年上半年識別出“掛床住院”“虛開檢查”等疑點線索1.2萬條，挽回基金損失2.3億元。

對醫(yī)療機構(gòu)而言，如及時掌握醫(yī)保支付數(shù)據(jù)、患者流向數(shù)據(jù)、藥品使用數(shù)據(jù)，可以更科學地優(yōu)化資源配置。但在以往，數(shù)據(jù)的調(diào)用是單向的，也就是醫(yī)保部門能夠掌握醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)信息，但醫(yī)?；鸬倪\行情況以及醫(yī)保部門掌握的醫(yī)療機構(gòu)之間數(shù)據(jù)比對，醫(yī)療機構(gòu)無從獲取，并不利于醫(yī)療機構(gòu)提升服務效率。

2024年7月，國家醫(yī)保局印發(fā)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關(guān)工作的通知》，提出各地應建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組，進一步向社會公布醫(yī)?；疬\行情況，定期向定點醫(yī)藥機構(gòu)等“亮家底”，以此拉開了數(shù)據(jù)“雙向奔赴”的帷幕。

今年3月，各地醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組基本完成首次信息發(fā)布工作，不僅對醫(yī)?；鹗罩?、基金結(jié)算、醫(yī)療機構(gòu)服務質(zhì)量和效率數(shù)據(jù)等進行分析，還組織數(shù)據(jù)溝通會，面對面與定點醫(yī)療機構(gòu)溝通數(shù)據(jù)分析結(jié)果，同時收集醫(yī)療機構(gòu)對于數(shù)據(jù)分析、醫(yī)?；鸾Y(jié)算、支付方式改革等方面的意見建議。

在遼寧大連，住院均次費用、檢查檢驗和藥品占比、月度費用變化、同病種費用結(jié)構(gòu)均值……數(shù)據(jù)共享幫助醫(yī)院告別“經(jīng)驗決策”模式，智能監(jiān)控系統(tǒng)的預警功能為精細化管理提供了有力保障；在福建福州，通過數(shù)據(jù)可視化應用體系，定點醫(yī)療機構(gòu)不僅能快速獲取自身的匯總分析數(shù)據(jù)，還能獲取醫(yī)保公開的各類指標內(nèi)容及機構(gòu)橫向分析統(tǒng)計數(shù)據(jù)，這使得醫(yī)院能輕松對標找差、分析原因，制定精準的運營策略。這些實踐說明，從數(shù)據(jù)聯(lián)通出發(fā)的深度協(xié)同，正在推動醫(yī)保、醫(yī)療機構(gòu)治理模式從“被動應對”轉(zhuǎn)向“主動賦能”。

提升醫(yī)保監(jiān)管與醫(yī)療服務水平，最終的落腳點都是要讓參保人受益。相信相關(guān)數(shù)據(jù)的雙向流動，醫(yī)保醫(yī)療定期面對面的溝通，定能推動醫(yī)保政策更貼近臨床實際，醫(yī)療行為更符合醫(yī)保規(guī)律，讓群眾享受更高效更有溫度的醫(yī)療服務。

來源 | 人民日報

編輯 | 徐冰冰 劉新雨

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