“感冒去社區(qū)醫(yī)院花了150元，沒(méi)報(bào)銷；下個(gè)月去三甲醫(yī)院查個(gè)血糖，花了180元，還是沒(méi)報(bào)銷；轉(zhuǎn)頭在藥店買降壓藥，居然報(bào)了一半？”不少參加職工醫(yī)保的小伙伴醫(yī)保結(jié)算時(shí)，都有過(guò)這樣的“靈魂拷問(wèn)”。其實(shí)啊，職工醫(yī)保門診報(bào)銷可不是“隨機(jī)掉落”的福利，而是有明確報(bào)銷規(guī)則。今天咱們就用大白話拆解江西職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策，讓你看病報(bào)銷心里明明白白！

一

先搞懂：職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌到底是個(gè)啥？

咱們的職工醫(yī)保，一部分是自己交的，另一部分是單位給的。重點(diǎn)來(lái)了！單位交的那部分，全進(jìn)了“統(tǒng)籌基金”這個(gè)“大池子”。簡(jiǎn)單說(shuō)就是：年輕人身體好不常生病，錢先幫著有需要的人；等咱老了，經(jīng)常跑門診檢查看病，池子里的錢就來(lái)幫咱——這就是醫(yī)?！盎ブ矟?jì)”的智慧！

但這“池子”里的錢可不能亂花，只能報(bào)醫(yī)保目錄內(nèi)的費(fèi)用。啥是醫(yī)保目錄？簡(jiǎn)單說(shuō)就是省級(jí)及以上醫(yī)保部門出臺(tái)的“可報(bào)銷清單”，包含藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目三大類。像咱們平時(shí)感冒發(fā)燒、咳嗽的門診費(fèi)，高血壓、糖尿病的慢性病藥錢，還有血常規(guī)、胸片這些檢查，只要是醫(yī)保目錄內(nèi)的產(chǎn)品和服務(wù)，按規(guī)定都能報(bào)！但像是美容整形、健康體檢、養(yǎng)生保健這些非疾病治療項(xiàng)目，就得自己掏腰包啦。

二

報(bào)銷規(guī)則大揭秘：起付線、封頂線、比例咋算？

掌握3個(gè)核心概念，1分鐘搞懂職工醫(yī)保門診報(bào)銷邏輯！

起付線：門檻費(fèi)，掏夠300元就能報(bào)！

起付線就像出租車的“起步價(jià)”，得先自己掏夠錢，超過(guò)的部分才給報(bào)。我們省不管是在職、靈活就業(yè)還是退休職工，職工醫(yī)保普通門診一年累計(jì)自付夠300元，后續(xù)看病就能走報(bào)銷了。劃重點(diǎn)！起付線可以“攢”——不管是用個(gè)人賬戶余額付，還是直接掏現(xiàn)金，只要是醫(yī)保目錄內(nèi)的費(fèi)用，都可以累計(jì)。

封頂線：天花板，一年最多報(bào)這么多！

封頂線是“醫(yī)保小金庫(kù)”一年給你普通門診報(bào)銷的上限，超了就得自己扛。咱省規(guī)定：在職職工一年最多報(bào)2000元，退休人員一年最多報(bào)3000元。

報(bào)銷比例：醫(yī)院級(jí)別越低，報(bào)得越多！

很多人關(guān)心，職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌能報(bào)銷多少呢？其實(shí)，這是要看醫(yī)院等級(jí)的：在職職工去一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，比如家門口的定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)院最劃算，能報(bào)65%！去二級(jí)醫(yī)院，報(bào)銷比例是60%！要是去三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，像三甲大醫(yī)院，報(bào)銷比例是55%。退休職工報(bào)銷比例則在此基礎(chǔ)上各加5%。

例如，職工小王在南昌市定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)院首次就診花費(fèi)180元，未超起付線，需自付；同年度第二次，他在社區(qū)醫(yī)院又看了病，花費(fèi)200元，此時(shí)累計(jì)費(fèi)用為180+200=380元，已經(jīng)超過(guò)起付線，超出的80元可按65%報(bào)銷，即報(bào)銷80×65%=52元，個(gè)人實(shí)際支付200-52=148元；同年度內(nèi)，他再去醫(yī)院就診，就可以直接按比例報(bào)銷了。

有人問(wèn)了：我平時(shí)上班太忙了！有點(diǎn)頭疼腦熱，不方便跑醫(yī)院，在家門口的醫(yī)保定點(diǎn)藥店買藥，可以報(bào)銷嗎？

當(dāng)然可以！憑我省醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的處方，我省在職職工可到定點(diǎn)零售藥店買醫(yī)保目錄甲類藥報(bào)銷65%；買乙類藥，需要您先自個(gè)兒掏10%，剩下的90%再報(bào)銷65%。退休職工報(bào)銷比例在此基礎(chǔ)上各加5%。

例如，已退休的李阿姨今年在定點(diǎn)藥店購(gòu)買甲類藥品800元，乙類藥品200元。由于李阿姨今年起付線已達(dá)標(biāo)，可直接進(jìn)入報(bào)銷環(huán)節(jié)。甲類藥報(bào)銷800×70%=560元，乙類藥先自付10%（20元）后，再報(bào)銷180×70%=126元，共報(bào)銷560+126=686元，李阿姨只需自己掏1000-686=314元。

三

職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌你最關(guān)心的5個(gè)問(wèn)題，一次答透！

Q1：我的個(gè)賬家庭共濟(jì)了，那職工醫(yī)保門診報(bào)銷比例能共用嗎？

不可以哦！個(gè)人賬戶“錢可以共濟(jì)、卡不能共用”，不存在共用報(bào)銷水平、報(bào)銷比例的說(shuō)法。醫(yī)保遵循的原則是“本人參保,本人享受待遇”，家庭成員的個(gè)人賬戶可支付個(gè)人自付部分，但報(bào)銷比例取決于參保的保險(xiǎn)類型，與共濟(jì)無(wú)關(guān)。

Q2：“我是靈活就業(yè)人員，門診統(tǒng)籌的起付線和報(bào)銷比例在職的一樣嗎？能報(bào)多少？”

一樣！靈活就業(yè)人員起付線也是300元/年，報(bào)銷比例和在職職工完全相同：一級(jí)醫(yī)院65%、二級(jí)60%、三級(jí)55%，藥店買藥也能報(bào)65%，跟上班交醫(yī)保的待遇一樣，放心用！

Q3：我在外地出差，門診看病能報(bào)嗎？

能報(bào)！現(xiàn)在普通門診統(tǒng)籌已經(jīng)實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，但要記得先辦“異地就醫(yī)備案”哦！在“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP、“國(guó)家異地就醫(yī)備案”微信小程序、贛服通—醫(yī)保專區(qū)、江西智慧醫(yī)保APP、“江西醫(yī)療保障”微信公眾號(hào)等就能辦，幾分鐘搞定。備案后在異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診看病，刷醫(yī)保碼（卡）直接結(jié)算，跟在本地報(bào)一樣方便！

Q4：我去私立醫(yī)院門診看病，能走門診統(tǒng)籌報(bào)銷嗎？

這要看醫(yī)院是不是“醫(yī)保定點(diǎn)”！可以在“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP、贛服通-醫(yī)保專區(qū)、江西智慧醫(yī)保APP、“江西醫(yī)療保障”微信公眾號(hào)上查一下，要是定點(diǎn)醫(yī)院，就能按比例報(bào)；不是的話就報(bào)不了，別白跑一趟浪費(fèi)時(shí)間！

Q5：互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開(kāi)藥能報(bào)銷嗎？

可以，但需走正規(guī)流程?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院必須先診療、再開(kāi)處方，藥店藥師審核處方后才能賣藥報(bào)銷。若遇“先賣藥、后補(bǔ)處方”“沒(méi)看病就開(kāi)方”等情況，可果斷舉報(bào)，此類行為屬套取醫(yī)?；鸬倪`法操作，會(huì)浪費(fèi)我們的“救命錢”。

四

澄清謠言：職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌額度不用完虧了？千萬(wàn)別被“坑”了！

此前，部分自媒體賬號(hào)渲染“門診統(tǒng)籌2000元額度不用完就虧了！”等言辭，甚至有個(gè)別藥店和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院故意引導(dǎo)參保職工超量開(kāi)藥，不僅導(dǎo)致不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)，也給醫(yī)保基金造成安全隱患。

首先明確，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶是不會(huì)清零的，可結(jié)轉(zhuǎn)到次年繼續(xù)使用。網(wǎng)傳“清零”的是普通門診統(tǒng)籌“年度支付限額”，在職2000元、退休3000元，今年沒(méi)報(bào)銷完，明年不會(huì)累計(jì)。

有些人尋思，那這些“錢”花不完豈不是可惜了？大錯(cuò)特錯(cuò)！千萬(wàn)別為了“花完額度”故意多看病！為了花完額度，每多看一次病，自己就得多花一點(diǎn)錢！咱明明白白算一筆賬：職工羅女士在社區(qū)醫(yī)院看病花了500元，醫(yī)保報(bào)銷了325元，自己只掏175元。年底了，她為了湊齊額度買了一堆感冒、發(fā)燒、消炎藥，很多還是乙類藥品，要先行自付10%。這算下來(lái)，自己總共花了近3000塊醫(yī)藥費(fèi)，但門診統(tǒng)籌一共報(bào)銷了2000元?？鄢嬲床』ㄙM(fèi)的錢，平白無(wú)故從自己兜里多掏了700、800元，這不純純“冤大頭”嗎？

再者，如果因?yàn)椤安挥猛昀速M(fèi)”而沒(méi)病開(kāi)藥、買保健品刷醫(yī)?？?，不僅會(huì)導(dǎo)致藥品囤多了吃不掉過(guò)期浪費(fèi)，如果儲(chǔ)存不當(dāng)誤服還容易傷身體，不僅如此，為了誘導(dǎo)參保職工“消費(fèi)”統(tǒng)籌額度，個(gè)別藥店把洗發(fā)水、燕窩、保健品等非藥品串換成醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，個(gè)別互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院超執(zhí)業(yè)范圍開(kāi)具中藥飲片、未問(wèn)診直接開(kāi)方，簡(jiǎn)直是把醫(yī)?？ó?dāng)成了“購(gòu)物卡”，肆意違規(guī)套取醫(yī)?；?，是欺詐騙保的行為！

最后，溫馨提示大家，醫(yī)?；鹗侨w參保人的“救命錢”，門診統(tǒng)籌就是大家湊錢幫有需要的人，你不生病，就是在幫別人；你生病時(shí)，別人也幫你?！安簧r(shí)為他人貢獻(xiàn)，需要時(shí)基金提供報(bào)銷”，以此分散風(fēng)險(xiǎn)。

理性就醫(yī)、合規(guī)用藥，不輕信謠言，不盲目囤藥，既是對(duì)自身保障權(quán)益的負(fù)責(zé)，也是對(duì)醫(yī)保制度健康可持續(xù)的最好維護(hù)！

來(lái)源：江西醫(yī)療保障

編輯：張文慧

審核：李功怡

審簽：徐 鵬

總監(jiān)制：李啟峰