8月26日，國家醫(yī)保局再次發(fā)布了第六批的“兩庫”規(guī)則和知識點，又一批藥品醫(yī)保受限規(guī)則明確，而其中不乏一些知名品種，如銀杏葉提取物、曲克蘆丁、帕妥珠單抗等，醫(yī)保對醫(yī)生處方影響正通過規(guī)則庫進一步顯性化。

迄今為止，國家醫(yī)保局前后共公布了六批智能監(jiān)管“兩庫”規(guī)則和知識點。其中和藥品使用相關(guān)的包括第一批（藥品區(qū)分性別使用、藥品限兒童使用）、第三批（藥品限工傷保險使用、限生育保險使用）、第四批（藥品限就醫(yī)方式使用）、第五批（藥品使用必須符合醫(yī)療機構(gòu)級別使用）以及第六批（使用藥品的日期不得超過限制天數(shù)）。

從梳理可見，除了第二批“兩庫”規(guī)則和知識點外，其他規(guī)則都和藥品息息相關(guān)，這對藥品的合理使用提出了更高的要求。

影響面：二級以上醫(yī)院

今年4月25日，國家醫(yī)保局下發(fā)《關(guān)于開展智能監(jiān)管改革試點的通知》（以下簡稱通知），以推動國家醫(yī)保局的“兩庫”在定點醫(yī)藥機構(gòu)自建事前提醒系統(tǒng)中落地應(yīng)用，實現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移，從源頭上減少使用醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為發(fā)生。

所謂的“兩庫”指的是知識庫和規(guī)則庫，其中，“知識庫”指的是醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控所需知識和依據(jù)的集合，是判斷醫(yī)療服務(wù)行為是否合法合規(guī)合理的主要客觀依據(jù)?！耙?guī)則庫”是基于知識庫判斷監(jiān)管對象相關(guān)行為合法合規(guī)合理性的邏輯、參數(shù)指標、參考閾值以及判斷等級等的集合，對監(jiān)管對象是否存在或疑似違法違規(guī)行為起到篩查和提示作用。

對于開展試點原因，國家醫(yī)保局在對第一批知識庫官方解讀中表示，不少定點醫(yī)藥機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員反映，醫(yī)保政策較為復雜，難以全部準確掌握。因此，國家醫(yī)保局把一些醫(yī)保政策中明確的規(guī)則和要求，把一些實踐中定點醫(yī)藥機構(gòu)容易出現(xiàn)的問題，內(nèi)置到智能監(jiān)管子系統(tǒng)的事前提醒模塊，這樣在醫(yī)務(wù)人員開處方的時候，一旦系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為就會發(fā)出提示，比如對醫(yī)務(wù)人員違反政策限定和不合理檢查、診療、用藥行為實時提醒，把問題解決在萌芽階段。

同時，定點醫(yī)藥機構(gòu)還可以利用公開的智能監(jiān)管規(guī)則和知識點開展自查自糾，對已完成醫(yī)保結(jié)算的費用進行自主篩查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題后及時進行整改。

雖然只是開展試點，但是國家醫(yī)保局一開始就設(shè)立了非常高的執(zhí)行目標。通知要求，每省報送改革試點地區(qū)3個、試點單位10家（8家醫(yī)院、2家藥店），試點改革地區(qū)二級以上醫(yī)院覆蓋率要超過50%，并逐年提高。

7月30日，國家醫(yī)保局公布了智能監(jiān)管改革試點地區(qū)和試點單位的名單。國家醫(yī)保局表示，經(jīng)定點醫(yī)藥機構(gòu)自愿報名、各省醫(yī)保局推選、國家醫(yī)保局篩選，確定試點地區(qū)92個（其中天津、河北、山東、海南、貴州、青海、寧夏為全省域范圍內(nèi)試點）、試點定點醫(yī)藥機構(gòu)359家。

對于參與試點地區(qū)和醫(yī)院，國家醫(yī)保局表示，可通過兩種方式對醫(yī)院進行事前提醒：一方面，依托醫(yī)保信息平臺建設(shè)事前提醒模塊，允許所有定點醫(yī)藥機構(gòu)免費接入、調(diào)用；另一方面，對于業(yè)務(wù)規(guī)模大、復雜程度高、信息技術(shù)實力強的大型醫(yī)療機構(gòu)，國家醫(yī)保局將通過智能監(jiān)管的規(guī)則庫、知識庫的開放和共享，允許其直接將“兩庫”本地化部署、嵌入到HIS系統(tǒng)中，進一步提高事前提醒的效率和準確性，將不合規(guī)的行為消除在“萌芽”階段。

醫(yī)院執(zhí)行動力十足

實際上，這種智能監(jiān)管系統(tǒng)出現(xiàn)并非始自今日?，F(xiàn)在智能監(jiān)管系統(tǒng)化，之所以前所未有地被關(guān)注起來，核心原因就是，以前智能監(jiān)管系統(tǒng)更多的是醫(yī)院自主行為，大多是為了滿足國家合理用藥等方面的要求，醫(yī)院執(zhí)行動力不足，但現(xiàn)在存在不合理用藥就面臨罰款的壓力下，醫(yī)院執(zhí)行將動力十足。

在這樣的背景下，醫(yī)院已經(jīng)開始主動建立自己的知識庫和規(guī)則庫，并且確定了重點監(jiān)管目標，現(xiàn)在醫(yī)保部門主動將規(guī)則公開給醫(yī)院，幫助醫(yī)院提前做好風險規(guī)避，醫(yī)院落地執(zhí)行的動力肯定更強。

對于藥企來說，這對藥品推廣提出了兩個要求，一是藥企推廣必須符合醫(yī)學、符合臨床，要更規(guī)范地根據(jù)產(chǎn)品說明書等進行推廣，因為不合規(guī)的使用都面臨提醒，迫使醫(yī)生改變自己的處方；其次，市場改變要求藥企在推廣的時候必須注重效率。以往靠費用推廣，大家都會有特別好的“槍手”醫(yī)生，靠費用推動的銷量很高，但現(xiàn)在當處方回歸臨床、回歸醫(yī)學后，“槍手”醫(yī)生只會越來越少，那么，藥企要推動市場，只能通過效率提升，通過覆蓋更多醫(yī)生，改變醫(yī)生觀念，讓醫(yī)生知道如何篩選患者、找到患者，這樣才能夠真正獲得市場。

國家醫(yī)保局表態(tài)，充分尊重臨床的意見。比如，對于“藥品區(qū)分性別使用”對應(yīng)的知識點，部分定點醫(yī)療機構(gòu)認為，部分藥品雖然在說明書中標注性別限制，但臨床上參考《超說明書用藥專家共識》，存在跨性別使用的情況，涉及藥品38種。如鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊說明書“用于前列腺增生癥引起的排尿障礙”，一般應(yīng)限定男性使用。部分醫(yī)院反饋意見認為，臨床科室泌尿外科部分女性患者用此藥品改善癥狀，促排石。國家醫(yī)保局就采納了相關(guān)藥品跨性別使用具有合理性的建議，暫不將以上藥品納入“藥品區(qū)分性別使用限定”的知識點，在監(jiān)管工作中結(jié)合實際情況判定用藥的合理性。

原標題：醫(yī)保重磅政策，直接影響醫(yī)生處方！涉及藥品名單匯總

來源 | 趣學術(shù)

編輯 | 徐冰冰 吳晗瀟

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