長久以來，四川農(nóng)村常住人口占戶籍人口比例僅30%~40%，不少地區(qū)甚至低于20%，農(nóng)村空心化、空巢化現(xiàn)象突出。

四川鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)置又較多，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)人口又較少，多在兩萬以下。就拿四川南充南部縣來說，其下轄了驚人的32個鎮(zhèn)、39個鄉(xiāng)、2個街道辦，共73個。

這是歷史因素所致，而如今，基礎(chǔ)設(shè)施的投入，縮短了交通距離，不再需要更多的鄉(xiāng)鎮(zhèn)建制，去覆蓋居民點(diǎn)。過去的這種行政格局弊端就逐漸凸顯，經(jīng)濟(jì)越發(fā)展，制約越顯現(xiàn)。眾多的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，分散了有限的財政，增大了行政成本，其中，也制約了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的水平與發(fā)展。

為順應(yīng)這一鄉(xiāng)村人口結(jié)構(gòu)變化，不久前，四川省開展了鄉(xiāng)鎮(zhèn)行政區(qū)劃和村級建制調(diào)整改革，大刀闊斧的將建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由4416家，調(diào)減至2744家；村衛(wèi)生室由55772家，調(diào)減至40229家；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由433家調(diào)增至567家。分別降低37.86%、27.87%及增加30.95%，從注重機(jī)構(gòu)設(shè)置全覆蓋，轉(zhuǎn)向注重服務(wù)提供全覆蓋。

應(yīng)該說，這并不是四川一地之隅的事情。

今年4月底，國家衛(wèi)健委就下發(fā)了《關(guān)于優(yōu)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)布局建設(shè)的指導(dǎo)意見》，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高基層醫(yī)療服務(wù)能力方面，提出了改革意見和方向。

任何行業(yè)消退，潮起潮落，都是一種規(guī)律。即使很少人做，就像發(fā)電報，哪怕一個人做，也會失業(yè)。

眾所周知，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ)，承擔(dān)著提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的職能。然而，長期以來，一些衛(wèi)生院設(shè)施陳舊、人才匱乏、服務(wù)能力不強(qiáng)等一些問題凸顯，撤并整合，優(yōu)化布局，是提升服務(wù)能力和服務(wù)效能的必然抉擇。

一直以來，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，充當(dāng)著農(nóng)村地區(qū)的健康主力軍作用。

然而，近年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院通過幾輪醫(yī)改，醫(yī)療服務(wù)功能日益萎縮。與此相反，各大醫(yī)院卻人頭攢動。

為了緩解大醫(yī)院看病難的問題，主管部門一直在提強(qiáng)基層的口號、開展各種分級診療的辦法、也實(shí)施了醫(yī)聯(lián)體、雙向轉(zhuǎn)診等措施，但很無奈，也很現(xiàn)實(shí)，都效果不佳。

第一次醫(yī)改前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院雖然也擁有預(yù)防保健、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管、計劃生育等功能，但由于要自謀生路養(yǎng)活自己，醫(yī)療業(yè)務(wù)能力是衛(wèi)生院能夠保證能吃飯的看家本領(lǐng)，一直不敢放松。

直到2003年“非典”之后，國家對基層公共衛(wèi)生投入加大，并明確了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是以基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生為主要職責(zé)的，這當(dāng)然是好事。于是，三大類十二項(xiàng)（有的省份甚至更多）公衛(wèi)工作要求開展落實(shí)，那些考核的指標(biāo)，看起來都要半天，何況要正真落實(shí)。

但是由于國家對公衛(wèi)工作重視，投入也大。曾經(jīng)，有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院光靠公衛(wèi)資金，就可以養(yǎng)活自己，這樣下來，醫(yī)療業(yè)務(wù)能力下降，不可避免。

一個醫(yī)院、一個醫(yī)護(hù)的精力，都是有限的，在一件事上花的精力多了，其他事情上的精力肯定少些，這是一個常識。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院花大量的精力在公共衛(wèi)生工作上，醫(yī)療業(yè)務(wù)下滑是不難預(yù)見的。

另一方面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能看的病，卻沒有藥。于是乎，大量本不應(yīng)該流出的病人，不得不涌入縣市級大醫(yī)院購藥。

后來，主管部門對此也有察覺，于是各省紛紛出臺各省的補(bǔ)充目錄，這些目錄的品種比國家的基本藥品還要多?？墒?，撞墻了，才知道改了，病人已經(jīng)流失，再要回流，就難了。

再加上，經(jīng)過半個多世紀(jì)的發(fā)展，尤其是改革開放幾十年的高速發(fā)展，農(nóng)村的經(jīng)濟(jì)條件好起來、交通便利了、疾病譜也以發(fā)生了巨大的變化、國家新農(nóng)合保障面的廣覆蓋，農(nóng)民們敢看病了，當(dāng)然對醫(yī)療服務(wù)的要求水準(zhǔn)，也自然水漲船高，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院已經(jīng)不再是農(nóng)民們看病的首選了。最不濟(jì)也要到縣市二級以上醫(yī)院去看病，到衛(wèi)生院也就是看看普通感冒而已。

無形中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院已經(jīng)被農(nóng)民們拋棄了。

本來，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有一套經(jīng)過市場和單位認(rèn)可的獎勵考核機(jī)制，體現(xiàn)的是多勞多的、獎勤罰懶?？珊髞砜冃Ц母镆粚?shí)施，總量一控制，看的多的也多不了幾個錢，看的少的、不做的，也少不了多少。于是乎，大鍋飯回潮，導(dǎo)致不少鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療技術(shù)骨干流失。

這時候，又出臺了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)政策，這對二三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說是一件好事，但對基層衛(wèi)生院就不太理想。

你想啊，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院招錄一個本科生就已經(jīng)不容易了，一下子再規(guī)陪三年，三年后他還得回到與規(guī)培醫(yī)院相差不知多少倍的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院去工作，換做是你，你愿意么？

就是愿意，用武之地高山峽谷，差別太大，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院拿什么與二三級醫(yī)院來比拼？

工資收入還是業(yè)務(wù)水平？人生發(fā)展還是職業(yè)前景？

哪一個，都比不上人家。

沒有新鮮血液的補(bǔ)充，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院豈會有未來？

形成負(fù)向閉環(huán)了。

在國家醫(yī)改中，強(qiáng)基層一直是一個重點(diǎn)，但是并沒有注意到衛(wèi)生院與二三級醫(yī)院之間存在的巨大的差異，過于簡單籠統(tǒng)地套用二三級醫(yī)院的管理模式了。

種種因素的疊加，導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就像個扶不上墻的阿斗，還有那么多的必要存在么？

也因此，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)機(jī)構(gòu)裁撤并駕齊驅(qū)，就成了必然趨勢。

而如何裁撤優(yōu)化，國家衛(wèi)健委也給出了具體方案，專門下文《《關(guān)于優(yōu)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)布局建設(shè)的指導(dǎo)意見》解讀，進(jìn)行政策性指導(dǎo)。

不難看出，這次鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的撤并，意味著在健康管理、疾病預(yù)防等方面的作用進(jìn)一步彰顯，更強(qiáng)力的改變鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從疾病治療，向全方位的健康管理轉(zhuǎn)變。

市場經(jīng)濟(jì)是要刺激人貪婪的，這樣人才會去利益最大化。但醫(yī)療市場既要經(jīng)濟(jì)收入好，又需要克制人的貪婪，這樣才不會將醫(yī)療當(dāng)作生意做。

問題是，一個人，既要貪婪，又要不貪婪，很難做到的。

周公畏懼流言日，王莽謙恭未篡時，

向使當(dāng)初身便死，一生真?zhèn)螐?fù)誰知。

有很多東西，一開始就不能讓其順著人的欲望生長，否則，等到成了問題，想去真正解決它的時候，又是逆人性，反欲望的。是什么樣的球兒，就會進(jìn)什么樣的洞。

醫(yī)客說

基層醫(yī)療的“重生”需要“耐心與智慧”

四川鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的撤并改革，是基層醫(yī)療體系從“量”到“質(zhì)”轉(zhuǎn)型的縮影。它既是對“人口空心化”“資源錯配”的回應(yīng)，也是對“醫(yī)療公益性”與“市場規(guī)律”平衡的探索。

但改革不是終點(diǎn)，而是起點(diǎn)。要讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院真正“活起來”，需在“精簡機(jī)構(gòu)”與“保留服務(wù)”、“公共衛(wèi)生”與“基本醫(yī)療”、“政策引導(dǎo)”與“市場激勵”之間找到平衡。唯有如此，才能讓農(nóng)村居民“小病不出鄉(xiāng)”，讓基層醫(yī)療真正成為“健康中國”的基石。

正如周公畏懼流言、王莽謙恭未篡的歷史警示：改革需預(yù)見人性與欲望的復(fù)雜性，既要“順勢而為”，也要“防微杜漸”?；鶎俞t(yī)療的未來，不在“撤并”本身，而在“撤并”后能否構(gòu)建一個更高效、更公平、更有溫度的醫(yī)療服務(wù)體系。

【責(zé)編】醫(yī)客君

【文章來源】老葉說醫(yī)，作者葉正松

【圖片來源】網(wǎng)絡(luò)

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