國家醫(yī)保局日前公布的《2024年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》數(shù)據(jù)顯示，2024年全國普通門急診、門診慢特病及住院異地就醫(yī)就診人次為3.97億人次，異地就醫(yī)費用7867.74億元。人次和費用都呈增長態(tài)勢，見圖1。

圖1 2020-2024年全國異地就醫(yī)人次（萬人次）和就醫(yī)費用（億元）

根據(jù)國家醫(yī)保局公布的《2024年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》（以下簡稱“2024醫(yī)保統(tǒng)計快報”）數(shù)據(jù)，2024年全國門診費用跨省直接結(jié)算已達2.24億人次，基金支付360.51億元，與2023年相比分別增長了90.18%和94.36%。在住院方面也呈現(xiàn)出同樣的態(tài)勢，跨省直接結(jié)算已達1433.56萬人次，基金支付1586.73億元，與2023年相比，也分別增長了27.37%和17.43%。

這一數(shù)據(jù)折射出醫(yī)保便民改革的巨大成就，但是當前，異地就醫(yī)常被簡單貼上“分級診療對立面”的標簽——基金外流威脅地方醫(yī)保平衡，患者跨省虹吸加劇資源分布不均，與分級診療制度背道而馳。

要破解這一爭議，需討論三個關(guān)鍵問題：異地就醫(yī)是否真如想象中沖擊了分級診療？哪些異地就醫(yī)需求是合理且必須跨省解決的？又如何通過制度設(shè)計實現(xiàn)二者的動態(tài)平衡？

異地就醫(yī)一年一個臺階，

但被認為與分級診療相悖

近年來，我國異地就醫(yī)政策持續(xù)優(yōu)化升級，實現(xiàn)了從“墊付報銷”到“直接結(jié)算”的重大跨越。政策演進主要體現(xiàn)在三個方面：一是結(jié)算方式革新，從過去患者需自行墊付醫(yī)療費用再回參保地報銷，到如今全國范圍內(nèi)實現(xiàn)住院、門診費用跨省直接結(jié)算，大幅減輕群眾墊資壓力；二是覆蓋病種不斷擴圍，從門診慢特病，到住院服務(wù)、普通門診，再到直接結(jié)算的門診慢特病擴大覆蓋范圍，目前已實現(xiàn)高血壓、糖尿病等10種疾病納入跨省直接結(jié)算范圍；三是流程持續(xù)簡化，備案手續(xù)從線下紙質(zhì)辦理發(fā)展為線上“零材料”自助備案，急診搶救更可免備案直接結(jié)算，部分城市還推出“出院前補備案”等便民措施。

在異地就醫(yī)的醫(yī)保政策突飛猛進、一路高歌的同時，也存在異地就醫(yī)直接結(jié)算的爭議焦點與潛在風險的觀點，主要在于以下幾個方面：

一是本地基層醫(yī)療資源浪費。患者外流確實可能影響本地醫(yī)院發(fā)展，特別是基層醫(yī)療機構(gòu)的病源減少。但是基層醫(yī)療資源的充分利用并非是通過犧牲公平、設(shè)置“障礙”將患者“圈”在本地，而是，正如當前許多醫(yī)院做的那樣——合理配置資源、發(fā)展優(yōu)勢?？频鹊取?/p>

二是醫(yī)?；鹜饬?/strong>。醫(yī)?；鹜饬鳜F(xiàn)象主要發(fā)生在醫(yī)療資源相對周圍地區(qū)較為薄弱（患者流出型）和人口流動大省（更準確來說是務(wù)工人員就醫(yī)流出），前者如河北、安徽、山西等，后者如廣西、四川、湖南等，因此，對于“外流”需進一步理性分析其病種分布和費用差異。

同時，作為流出地，必須要做好醫(yī)保基金收支管理。正如日前公布的《中華人民共和國醫(yī)療保障法（草案）》（以下簡稱《草案》）第三章第二十條“統(tǒng)籌地區(qū)人民政府建立基本醫(yī)療保險基金風險管控機制，加強基金精算分析，構(gòu)建中長期收支平衡機制，保障基本醫(yī)療保險基金按照規(guī)定支付。在基本醫(yī)療保險基金出現(xiàn)支付困難時，應(yīng)當及時按照規(guī)定調(diào)整籌資或者待遇政策?！?/p>

三是與“基層首診”的沖突。表面看跨省就醫(yī)似乎繞過了基層首診，但深入分析可見：大部分跨省就醫(yī)屬于疑難重癥或流動人口剛性需求，與分級診療“急難重癥上轉(zhuǎn)”原則并不矛盾。真正的沖突在于部分“無序就醫(yī)”行為，而非否定跨省就醫(yī)的合理性。

分級診療不暢的根源與異地就醫(yī)群體的真實畫像

當前分級診療實施不暢的原因很多，無論是需求側(cè)還是供給側(cè)，多種因素相互交織，使得分級診療的理想目標與現(xiàn)實執(zhí)行之間仍存在顯著差距。

異地就醫(yī)確實會對分級診療體系造成一定影響，但必須承認，在居民健康需求升級與醫(yī)療資源分布不均衡的現(xiàn)實背景下，跨區(qū)域就醫(yī)具有其客觀必然性。同時數(shù)據(jù)表明，跨省直接結(jié)算的實際使用規(guī)模仍相對有限——根據(jù)2024醫(yī)保統(tǒng)計快報，2024年全國跨省住院直接結(jié)算人次僅占參保人群的4.9%左右，門診跨省結(jié)算占比更低，在3.4%左右，這說明對分級診療體系的系統(tǒng)性沖擊也有限。這一數(shù)據(jù)也提示我們，當前分級診療面臨的主要矛盾或許并非簡單限制患者的跨區(qū)域就醫(yī)選擇權(quán)。

哪些人在異地就醫(yī)？筆者認為主要分為以下兩類：

第一類是急難重癥患者。大病重病的異地就醫(yī)是對服務(wù)能力的合理要求，是剛性需求，表面看這類患者繞過了基層，但需區(qū)分“無序就醫(yī)”與“剛性需求”。大病重病符合分級診療“急難重癥上轉(zhuǎn)”原則，與制度無本質(zhì)沖突。

第二類是以外出務(wù)工人員為代表的流動人口。異地就醫(yī)政策的制定和完善就是基于城鎮(zhèn)化進程加速、區(qū)域發(fā)展不平衡、大規(guī)模人口流動的基本國情下。根據(jù)國家統(tǒng)計局發(fā)布的《2024年農(nóng)民工監(jiān)測調(diào)查報告》，2024年全國農(nóng)民工總量29973萬人，跨省流動6840萬人（占比38.3%），省內(nèi)流動11031萬人（占比61.7%）。

異地就醫(yī)備案和直接結(jié)算政策雖然解決了費用結(jié)算問題，但未能建立針對這部分人群的連續(xù)性健康管理服務(wù)，這部分人群常被排除在常住地分級診療體系外，被迫“無序就醫(yī)”。筆者認為，這類異地就醫(yī)現(xiàn)象反映的不是制度沖突，而是現(xiàn)行分級診療在覆蓋流動人口方面的制度空白，需要通過諸多創(chuàng)新機制加以完善。

對于超過1億的省內(nèi)流動人口，醫(yī)保端正在探索基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌，黨的二十大報告和《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》均提出推動基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌的思路，實現(xiàn)參保范圍、待遇標準、基金預(yù)算管理、基金調(diào)劑管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息系統(tǒng)“六統(tǒng)一”。此外，《草案》明確省級統(tǒng)籌是醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的必然趨勢，推行省級統(tǒng)籌，促進流動人口合法便捷享受醫(yī)保，實現(xiàn)“錢跟人走”。

但是，省級統(tǒng)籌僅僅從醫(yī)保端解決了省內(nèi)異地待遇享受及支付問題，要真正實現(xiàn)包括分級診療在內(nèi)的以人為本的健康服務(wù)，還需要醫(yī)療端、基層社區(qū)和社會治理等多方協(xié)同發(fā)力，共同構(gòu)建適應(yīng)人口流動特點的現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，這是全國流動人口的迫切需要。

也就是說，無論是省內(nèi)流動人口，還是跨省流動人口，在其他統(tǒng)籌區(qū)仍可分級診療、或者說必須分級診療，那么重要的是如何做優(yōu)做實？

實際上，通過政策創(chuàng)新和跨部門協(xié)同，完全可以構(gòu)建一套適應(yīng)流動人口特點的分級診療體系。在數(shù)據(jù)安全的基礎(chǔ)上，關(guān)鍵在于打通醫(yī)保、衛(wèi)生健康、民政、農(nóng)業(yè)農(nóng)村、公安等部門之間的信息壁壘，建立更加靈活的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。以備案制為基礎(chǔ)，結(jié)合數(shù)字化管理手段，可以為流動人口建立完整的電子健康檔案和參保檔案，實現(xiàn)健康信息的跨區(qū)域共享。尤其，由于人口流動較為頻繁，隨之備案與取消備案的操作應(yīng)快捷簡便易操作。

并且，《草案》規(guī)定建立健全基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等相銜接的醫(yī)藥費用直接結(jié)算機制，完善異地就醫(yī)醫(yī)藥費用直接結(jié)算制度，提升結(jié)算效率。

同時，輸入地的基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當主動將流動人口納入服務(wù)范圍，提供常見病、多發(fā)病和慢性病管理等基本醫(yī)療服務(wù)。還有，通過差異化的醫(yī)保支付政策引導(dǎo)合理就醫(yī)，比如對在基層醫(yī)療機構(gòu)就診的流動人口給予更高的報銷比例，這與《草案》中明確規(guī)定的“基本醫(yī)保待遇標準應(yīng)當有利于分級診療體系的發(fā)展”相一致。

這種多方協(xié)作的模式，既能保障流動人口的健康權(quán)益，又能有效引導(dǎo)醫(yī)療資源的合理利用，最終實現(xiàn)流動人口在異地的分級診療與健康管理的無縫銜接。

厘清異地就醫(yī)與分級診療之間的關(guān)系

事實上，異地就醫(yī)與分級診療本質(zhì)上絕非零和博弈，而是相互補充、協(xié)同發(fā)展的共生關(guān)系。異地就醫(yī)與分級診療本質(zhì)目標一致（提升醫(yī)療可及性、公平性），追求資源高效利用，差異在于異地就醫(yī)解決“空間錯配”，分級診療解決“層級錯配”，通過政策優(yōu)化與資源整合可實現(xiàn)互補。

一是正確認識異地就醫(yī)行為。醫(yī)保制度本身就是解決老百姓“看病貴”“看病難”問題，目前異地就醫(yī)的人群只占參保人群的一小部分，可以推測的是數(shù)量巨大的農(nóng)民工流動群體的日常醫(yī)療需求尚未得到釋放。這部分更為脆弱、更需要關(guān)注的群體的異地就醫(yī)需求需要逐步激活，更需各部門為此做好準備。

二是正確認識醫(yī)保基金的用途。無論是醫(yī)保待遇水平還是醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展，都離不開充足的醫(yī)?；鹬С帧⒈Ｈ藖碇v，醫(yī)保基金的使用直接體現(xiàn)在醫(yī)保待遇上，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算就是這種待遇的表現(xiàn)之一。同時，醫(yī)保基金本質(zhì)上是始終為患者服務(wù)，而不是圍著醫(yī)院轉(zhuǎn)。當前部分醫(yī)療機構(gòu)面臨的“患者外流”現(xiàn)象，本質(zhì)上反應(yīng)的是供需不匹配，而非異地就醫(yī)政策本身的問題。醫(yī)保基金的合理流動，恰恰體現(xiàn)了“錢隨人走”的現(xiàn)代醫(yī)保管理理念，是醫(yī)療保障制度適應(yīng)人口流動新常態(tài)的必然選擇。

三是醫(yī)療服務(wù)的供需匹配才是留住患者的根本。我國各地醫(yī)療資源差距較大，部分地區(qū)的流出地醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平并非一味地越高越好，重要的是各級醫(yī)療機構(gòu)明確定位、并根據(jù)定位來配備醫(yī)療資源。要提高基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的積極性，既要重視醫(yī)?；鹜饬鳜F(xiàn)象，也要持續(xù)優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置和空間布局。

異地就醫(yī)與分級診療并非相互排斥，而是相輔相成的制度創(chuàng)新，二者共同服務(wù)于“讓群眾獲得更優(yōu)質(zhì)、更公平醫(yī)療服務(wù)”的根本目標。當前的關(guān)鍵在于通過精細化政策設(shè)計，在保障患者自由就醫(yī)權(quán)利的同時，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置，實現(xiàn)二者的動態(tài)平衡與協(xié)同增效。

跳出異地就醫(yī)和分級診療兩項政策，需要清醒認識到，當前健康體系面臨的挑戰(zhàn)絕非單純的醫(yī)保政策或醫(yī)院管理問題。其深層矛盾折射出的是更廣泛的社會結(jié)構(gòu)性難題——人口老齡化加劇醫(yī)療需求、少子化導(dǎo)致參保結(jié)構(gòu)變化、區(qū)域發(fā)展不平衡帶來的資源分布不均，以及長期以來醫(yī)療投入的城鄉(xiāng)差異等問題。這些系統(tǒng)性困境，絕非醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥中的任何一方能夠單獨應(yīng)對，更不應(yīng)陷入相互推諉的窠臼。唯有跳出行業(yè)局限，推動跨部門、跨領(lǐng)域的全社會協(xié)同治理，才能從根本上構(gòu)建可持續(xù)的全民健康保障體系。

來源 | 中國醫(yī)療保險 觀宇

編輯 | 崔秀娟 陳嘉蕾

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