當(dāng)前，中國醫(yī)藥創(chuàng)新正處于從“跟跑”向“并跑”甚至“局部領(lǐng)跑”轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵時期。2024年以來國家密集出臺有關(guān)支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的政策文件，系統(tǒng)構(gòu)建了覆蓋研發(fā)、準(zhǔn)入、支付、臨床使用全鏈條的創(chuàng)新支持體系。

為落實相關(guān)政策，推動創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展，更好滿足人民群眾多元化就醫(yī)用藥需求，國家醫(yī)保局在2025年7月下旬至8月初短短十日內(nèi)連續(xù)組織召開五場支持創(chuàng)新藥械的座談會，頻次之高絕非偶然。

筆者將從三個維度深入剖析這一政策轉(zhuǎn)向：第一、醫(yī)保局頻繁召開座談會的深層意涵是什么？釋放了什么政策信號？第二、如何認(rèn)定創(chuàng)新藥品器械的價值？如何實現(xiàn)為價值付費？第三、醫(yī)保為哪些價值付費？支付邊界在哪里？超出基本醫(yī)保支付邊界的價值該如何付費？

開門連辦五場座談會，釋放了什么信號？

國家醫(yī)保局在2025年7月下旬至8月初短短十日內(nèi)連續(xù)組織五場醫(yī)保支持創(chuàng)新藥械系列座談會，這一罕見的高頻次政策溝通行動絕非偶然。從座談會主題來看，涵蓋了“對創(chuàng)新藥械開展醫(yī)保綜合價值評價”、“醫(yī)藥領(lǐng)域新技術(shù)新產(chǎn)品研發(fā)應(yīng)用投資”、“醫(yī)保數(shù)據(jù)服務(wù)創(chuàng)新藥研發(fā)和上市后真實世界研究”、“創(chuàng)新藥研發(fā)現(xiàn)狀難點發(fā)展方向”以及“投資如何更好支持創(chuàng)新藥械”等關(guān)鍵議題。

表1 國家醫(yī)保局五場創(chuàng)新藥械座談會的主要議題與成果

這種系統(tǒng)性的議題設(shè)置的問題導(dǎo)向，著眼于問題和發(fā)展，是接下來五年、十年的醫(yī)保制度改革都將一以貫之遵循的。在筆者參與的“十五五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃意見征集系列座談會中，國家醫(yī)保局規(guī)劃財務(wù)和法規(guī)司副司長張晨光表示編制“十五五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃有3個導(dǎo)向——問題導(dǎo)向、目標(biāo)導(dǎo)向和發(fā)展導(dǎo)向。

開門決策的深層邏輯體現(xiàn)在參會人員的廣泛代表性上。座談會不僅匯集了國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司、醫(yī)藥價格和招標(biāo)采購指導(dǎo)中心、價格招采司、大數(shù)據(jù)中心等部門負(fù)責(zé)人，還邀請了相關(guān)部門負(fù)責(zé)人、中國工程院院士王廣基等頂尖專家學(xué)者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、醫(yī)藥企業(yè)高管以及金融機(jī)構(gòu)專家共同參與。

這種跨界對話機(jī)制打破了傳統(tǒng)政策制定的封閉性，積極聯(lián)動多部門視角，通過凝聚產(chǎn)業(yè)界、學(xué)術(shù)界、投資界和臨床界的多元智慧，為創(chuàng)新藥生態(tài)系統(tǒng)的優(yōu)化提供了更為全面的視角。

醫(yī)保數(shù)據(jù)開放與價值重構(gòu)成為座談會的重要共識。中國工程院院士及相關(guān)專家對發(fā)揮醫(yī)保數(shù)據(jù)“真實、及時、全面”的優(yōu)勢支持創(chuàng)新藥研發(fā)表示高度期待，認(rèn)為醫(yī)保數(shù)據(jù)可以提供流行病學(xué)、發(fā)病率、就診率、疾病負(fù)擔(dān)、未滿足臨床需求、支付意愿等方面的關(guān)鍵信息，幫助藥品研發(fā)立項從“經(jīng)驗判斷”轉(zhuǎn)向“數(shù)據(jù)驅(qū)動”，將極大節(jié)約創(chuàng)新的時間成本、資金投入和臨床資源。

醫(yī)保數(shù)據(jù)是賦能醫(yī)藥創(chuàng)新的有力手段。國家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)中心主任付超奇具體闡述了醫(yī)保數(shù)據(jù)支持創(chuàng)新藥的三重路徑：在降低投資成本方面，通過數(shù)據(jù)分析精準(zhǔn)管線布局、靶點研究、藥物評估；在開拓投資前景方面，通過數(shù)據(jù)賦能藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評估，加快納入醫(yī)保目錄的節(jié)奏；在規(guī)避投資風(fēng)險方面，發(fā)揮藥品追溯信息采集應(yīng)用的作用，為藥企提供精準(zhǔn)的銷售策略。

座談會釋放出“醫(yī)保部門旗幟鮮明支持創(chuàng)新藥發(fā)展”的核心政策信號，并為行業(yè)提供清晰、穩(wěn)定的預(yù)期。國家醫(yī)保局黨組成員、副局長施子海明確表示，“近些年國家醫(yī)保局始終旗幟鮮明地、以積極擁抱的姿態(tài)來支持創(chuàng)新藥，無論從價格、數(shù)據(jù)等方面工作，都在積極推進(jìn)?！?/p>

并且，與以往“閉門決策”不同，醫(yī)保局將基金收支結(jié)余狀況等數(shù)據(jù)公之于眾，實質(zhì)上是向全社會表明“醫(yī)保就這些錢，大家看著商量著應(yīng)該怎么用”的透明治理理念。

這種“開門辦醫(yī)?！?/strong>的做法，一方面通過信息對稱促進(jìn)各利益相關(guān)方形成理性預(yù)期，另一方面也借助社會監(jiān)督提升政策制定的科學(xué)性與公平性。比如，多位與會代表提出的“鼓勵真正具備耐心的長期資本投入早期研發(fā)與關(guān)鍵核心技術(shù)攻關(guān)，而非追逐短期套利”等建議，正是這種參與式治理產(chǎn)生的積極成果。

從更深層次看，五場座談會的召開反映了中國醫(yī)療保障治理模式的范式轉(zhuǎn)變。醫(yī)保部門不再僅僅扮演“價格談判者”、“費用控制者”的角色，而是通過構(gòu)建覆蓋創(chuàng)新全生命周期的政策支持體系，主動引導(dǎo)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)向高質(zhì)量創(chuàng)新方向發(fā)展。這種轉(zhuǎn)變既回應(yīng)了創(chuàng)新藥企業(yè)對政策環(huán)境穩(wěn)定性的訴求，也體現(xiàn)了醫(yī)保部門在多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)中的戰(zhàn)略謀劃能力。正如“中國醫(yī)療保險”此前發(fā)布的中國藥科大學(xué)醫(yī)藥價格研究中心主任路云教授撰稿所指出的，“中國醫(yī)保改革正實現(xiàn)從‘被動買單’到‘主動引導(dǎo)’的深刻轉(zhuǎn)變，通過價值購買推動產(chǎn)業(yè)從同質(zhì)化競爭邁向真創(chuàng)新”。

基本醫(yī)保如何認(rèn)定創(chuàng)新藥價值？

藥品和醫(yī)療器械的價值認(rèn)定是醫(yī)保支付決策的核心基礎(chǔ)，也是激勵醫(yī)藥創(chuàng)新的關(guān)鍵杠桿。長期以來，我國醫(yī)藥市場存在“重價格輕價值”的傾向，藥械的價格脫離價值本身，而是與銷售流通環(huán)節(jié)緊密掛鉤。近年來，諸多價格治理手段正逐漸改變這一現(xiàn)象，倡導(dǎo)“為價值付費”，并且正逐步建立一套更為科學(xué)完善的價值評估體系，充分識別和合理回報創(chuàng)新藥械的臨床價值、社會價值、經(jīng)濟(jì)價值和創(chuàng)新價值，推動從“為價格付費”向“為價值付費”的轉(zhuǎn)變。

關(guān)于創(chuàng)新藥價值認(rèn)定，黃心宇闡明：支持真創(chuàng)新，臨床效果、患者獲益是基礎(chǔ)；支持差異化創(chuàng)新，拓展創(chuàng)新寬度和深度，避免過度內(nèi)卷；作為支付方，綜合研判臨床價值、社會價值、經(jīng)濟(jì)價值、創(chuàng)新價值。

具體來看，目前醫(yī)保評估“價值”的維度包括安全、有效、經(jīng)濟(jì)、創(chuàng)新和公平，要求企業(yè)在提交申報材料時詳細(xì)說明這五個方面的信息。安全和有效證據(jù)來源于臨床試驗和真實世界數(shù)據(jù)，經(jīng)濟(jì)性來源于經(jīng)濟(jì)學(xué)評價和預(yù)算影響分析，這三者共同形成初步的定價。創(chuàng)新性信息差異強(qiáng)調(diào)創(chuàng)新程度（如作用靶點突破）和專利證明；公平性包括疾病公共健康影響等，故創(chuàng)新和公平并沒有標(biāo)準(zhǔn)的量化方式，作為價格調(diào)整因素。

醫(yī)保的戰(zhàn)略購買角色不僅是“買單者”，更是創(chuàng)新方向的調(diào)節(jié)器。通過不斷完善價值認(rèn)定方法，不斷創(chuàng)新付費機(jī)制，建立既符合國情又與國際接軌的醫(yī)藥創(chuàng)新價值評估體系，為“真創(chuàng)新”提供更加精準(zhǔn)、有力的激勵，推動醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)從同質(zhì)化競爭向差異化創(chuàng)新的高質(zhì)量發(fā)展轉(zhuǎn)變。

目前來看，價值認(rèn)定與付費機(jī)制的改革已初見成效。2024年新納入醫(yī)保目錄的91個藥品中，有33個實現(xiàn)了“當(dāng)年獲批、當(dāng)年納入”，新藥從獲批上市到納入醫(yī)保目錄獲得報銷的時間已從原來的5年左右降至1年左右，約80%的創(chuàng)新藥可以在上市2年內(nèi)納入醫(yī)保支付范圍。

基本醫(yī)保的支付邊界在哪里？

中國醫(yī)療保障體系正面臨一個核心矛盾：一方面，基本醫(yī)保必須堅持“?；尽钡亩ㄎ?，確?；鹂沙掷m(xù)和群眾基本醫(yī)療需求；另一方面，創(chuàng)新藥價值涉及不同維度，不同機(jī)構(gòu)以及各國學(xué)者都提出了價值評估框架，例如ESMO的金字塔、ASCO的評分系統(tǒng)、ISPOR的價值花，這些框架涉及到的維度也不盡相同。醫(yī)保部門在努力辨別和設(shè)定機(jī)制將這些價值融合到定價中來，但出于醫(yī)?！氨；尽钡亩ㄎ?，這些價值必然不可能完全被醫(yī)保覆蓋。

所以需分層保障。明確基本醫(yī)保與其他付費方之間的邊界和定位，構(gòu)建功能互補(bǔ)、協(xié)同發(fā)展的多層次創(chuàng)新藥支持體系。

受制于“?；尽钡亩ㄎ缓突鹂沙掷m(xù)性要求，基本醫(yī)保在支付方面不能不在“?；尽焙汀按賱?chuàng)新”之間尋找平衡點，只為基本的藥品、基本的診療項目、基本的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施付費，并且在“基本”范圍內(nèi)降低報銷門檻、提高報銷比例，提升參保人的獲得感。

而在“基本”范圍之外，如體現(xiàn)技術(shù)個性和患者個性的“創(chuàng)新價值”需要被其他的支付方覆蓋。當(dāng)前，基本醫(yī)保與商保之間的協(xié)同有著越來越多的操作實踐，包括商保創(chuàng)新藥目錄、同步結(jié)算、數(shù)據(jù)支持、搭建服務(wù)平臺等，既發(fā)揮醫(yī)保的戰(zhàn)略購買優(yōu)勢，又調(diào)動了商保的市場活力，形成多層次保障的合力。

創(chuàng)新藥支付的資本支持體系正在形成。在投資專場座談會上，國家醫(yī)保局辦公室主任朱永峰指出，2018年國家醫(yī)保局成立以來，醫(yī)?；鹄塾嬛С?8.04萬億元，年均增速11%，從需求端支撐了人民群眾就醫(yī)購藥需求，從供給端支撐了醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)展、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步、藥品創(chuàng)新改良和產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級。

此前發(fā)布的《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》明確指出，鼓勵商業(yè)健康保險公司通過創(chuàng)新藥投資基金等多種方式，為創(chuàng)新藥研發(fā)提供穩(wěn)定的長期投資，培育支持創(chuàng)新藥的耐心資本。

正如投資專場的與會人員所建議的那樣，“鼓勵真正具備耐心的長期資本投入早期研發(fā)與關(guān)鍵核心技術(shù)攻關(guān)，而非追逐短期套利；積極引導(dǎo)資本更理性、更精準(zhǔn)地流向真正具備突破潛力、滿足重大臨床需求的創(chuàng)新藥械領(lǐng)域”。

醫(yī)保支持創(chuàng)新藥械，既關(guān)乎患者健康福祉，也關(guān)乎醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。五場座談會的召開，彰顯了醫(yī)保部門“開門問策、集思廣益”的改革決心，也為創(chuàng)新藥械的價值認(rèn)定與支付機(jī)制提供了更清晰的路徑。未來，在“?；尽迸c“促創(chuàng)新”的平衡中，醫(yī)保將繼續(xù)完善科學(xué)評價體系，優(yōu)化多層次保障，讓真正具有臨床價值的創(chuàng)新藥械惠及更多患者，同時為醫(yī)藥行業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展注入持久動力。

創(chuàng)新之路，需要政策、產(chǎn)業(yè)與社會的共同探索；醫(yī)保改革，亦將在多方智慧的匯聚中，走出一條更具中國特色的支持之路。

來源 | 中國醫(yī)療保險 觀宇

編輯 | 崔秀娟 陳嘉蕾

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