案情簡介

患者吳先生（40歲）因“頭暈、嘔吐伴發(fā)熱4天”到公司醫(yī)院住院治療。入院初步診斷：小腦梗死，高血壓3級、極高危，2型糖尿病。入院第4天DSA造影考慮左側小腦后下動脈狹窄80%，行相關術前檢查后于入院第18天在全麻下行“左側小腦后下動脈囊擴張成形術”，術后因腦出血轉入ICU監(jiān)護治療，3天后經搶救無效死亡。尸檢鑒定意見為死亡原因符合腦出血致中樞神經系統(tǒng)功能紊亂繼發(fā)肺炎，最終導致多器官功能衰竭死亡。

患方認為公司醫(yī)院醫(yī)療行為存在嚴重過錯，造成患者死亡，起訴要求按照60%責任賠償各項損失共計66萬余元。

法院審理

鑒定意見認為，醫(yī)方對患者行左側小腦后下動脈球囊擴張成形術的手術指征過寬，術前未向家屬明確交代其他治療方案、手術風險等，影響了患者的診療選擇；患者行球囊擴張成形術出現(xiàn)腦出血并發(fā)癥與術中操作未盡到謹慎注意義務有關；患者腦出血轉入ICU后出現(xiàn)瞳孔不等大等，醫(yī)方未及時復查頭顱CT及請神經外科會診行手術治療等，使患者喪失了一定的救治機會。考慮到患者發(fā)生腦出血系手術并發(fā)癥、醫(yī)方醫(yī)療技術水平有限，醫(yī)方診療過錯原因力為同等原因（過錯參與度50%）。

法院另查明，為患者實施手術的主治醫(yī)師的醫(yī)師資格證顯示專業(yè)為“中西醫(yī)結合”，類別為“中醫(yī)”，其醫(yī)師執(zhí)業(yè)證注冊信息顯示執(zhí)行類別為“中醫(yī)”，執(zhí)業(yè)范圍為“中西醫(yī)結合專業(yè)”，其專業(yè)技術資格證書顯示類別為“中西醫(yī)結合內科學”。患方認為該醫(yī)生不具備為患者進行顱內介入檢查及介入治療的資質，醫(yī)院應承擔60%的責任。一審法院認為，鑒定意見沒有考慮主治醫(yī)師超范圍行醫(yī)的因素，對患方要求醫(yī)院承擔60%過錯責任的主張予以支持。判決醫(yī)院賠償各項損失共計65萬余元。

醫(yī)院不服，提起上訴。醫(yī)院認為《醫(yī)師法》已取消中西醫(yī)結合人才執(zhí)業(yè)范圍限制，中西醫(yī)結合人才與西醫(yī)人才享有同等執(zhí)業(yè)范圍，可在綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院臨床科室執(zhí)業(yè)。案涉醫(yī)生在上海某醫(yī)院神經外科進修介入手術一年，獲得結業(yè)證書，考核合格，具備為患者進行顱內介入檢查、介入治療的資質，不屬于超范圍行醫(yī)，其手術只需醫(yī)院的自行授權，醫(yī)院應按照鑒定意見承擔50%以下比例的責任?；颊呱跋档捅簦空l(fā)放的低保金生活，無贍養(yǎng)母親的能力，且其母親有退休金，不應支付被扶養(yǎng)人生活費。

二審法院認為，從該醫(yī)生的資質證書來看，其執(zhí)業(yè)類別為中醫(yī)、執(zhí)業(yè)范圍為中西醫(yī)結合專業(yè)、中西醫(yī)結合內科，不包括有資質進行顱內介入檢查、介入治療的專業(yè)。患者母親73歲，雖有退休金，但不能免除患者的贍養(yǎng)義務，醫(yī)院主張患者生前系低保戶即不應支持被扶養(yǎng)人生活費，沒有法律依據。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

在醫(yī)療領域，每一次診療活動都關乎患者的健康與生命，稍有不慎便可能引發(fā)醫(yī)療糾紛，甚至導致悲劇的發(fā)生。醫(yī)療糾紛不僅關乎患者權益，更直接影響醫(yī)療機構的聲譽與生存。醫(yī)療行業(yè)作為高風險、高專業(yè)度的特殊領域，每一起醫(yī)療糾紛的背后都可能隱藏著醫(yī)療機構在管理、操作、法律認知等多個層面的漏洞。

《中華人民共和國醫(yī)師法》第十四條規(guī)定：“醫(yī)師經注冊后，可以在醫(yī)療、預防、保健機構中按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，從事相應的醫(yī)療、預防、保健業(yè)務?！?這一規(guī)定明確了醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為的合法性基礎，即必須在注冊的執(zhí)業(yè)范圍內開展醫(yī)療活動，這是醫(yī)師執(zhí)業(yè)的最根本法律邊界，任何超出注冊范圍的醫(yī)療行為都可能被認定為違法執(zhí)業(yè)。醫(yī)療機構需建立嚴格的醫(yī)師資質核查機制，尤其對涉及高風險手術的科室，必須確認醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍與手術類別完全匹配。

我國實行醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊制度，凡取得醫(yī)師資格的，均可申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊。醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊內容包括：執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍。這意味著，醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍必須經過衛(wèi)生行政部門的注冊確認，醫(yī)療機構無權自行擴大或變更。醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍劃分為臨床、中醫(yī)、口腔、公共衛(wèi)生等類別，其中中醫(yī)類別醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍包括中醫(yī)專業(yè)、中西醫(yī)結合專業(yè)、蒙醫(yī)專業(yè)、藏醫(yī)專業(yè)等，并不包括西醫(yī)臨床專科的高風險手術項目。雖然《中華人民共和國中醫(yī)藥法》允許中醫(yī)醫(yī)師經培訓考核后使用現(xiàn)代科學技術方法，但其同時強調“僅限于與專業(yè)相關領域”，且必須符合國家限制類醫(yī)療技術管理規(guī)定。

神經血管介入診療技術明確列入國家級限制類醫(yī)療技術目錄。此類技術具有操作難度大、風險高、需特殊準入管理的法定特征。開展限制類技術必須滿足雙重法律要件：機構需完成技術能力論證并通過行政部門備案，人員則需具備相應執(zhí)業(yè)類別（臨床）和執(zhí)業(yè)范圍（如外科、神經外科等）。本案涉案醫(yī)生的資質證書顯示，其執(zhí)業(yè)類別為“中醫(yī)”，執(zhí)業(yè)范圍為 “中西醫(yī)結合專業(yè)”，專業(yè)技術資格為 “中西醫(yī)結合內科學”，顯然與顱內介入治療所需的西醫(yī)神經外科或介入醫(yī)學?？瀑Y質不匹配。實踐中，許多醫(yī)療機構存在一個嚴重誤區(qū)，認為只要醫(yī)生具備一定的臨床經驗或經過進修培訓，就可以開展相應的醫(yī)療技術，而忽視了執(zhí)業(yè)范圍的法定性。本案中，醫(yī)院強調涉案醫(yī)生在上海某醫(yī)院神經外科進修介入手術一年并獲得結業(yè)證書，但進修證明僅代表培訓經歷，既非執(zhí)業(yè)資質許可，更不能突破法定的執(zhí)業(yè)類別框架，進修經歷不能替代法定的執(zhí)業(yè)范圍注冊。

另外，本案中醫(yī)院還主張患者生前系低保戶，靠政府發(fā)放的低保金生活，無贍養(yǎng)母親的能力，且其母親有退休金，不應支付被扶養(yǎng)人生活費。然而，根據我國法律規(guī)定，子女對父母的贍養(yǎng)義務是法定義務，并不因子女的經濟狀況或父母有無其他收入來源而免除。患者母親已73歲，屬于缺乏勞動能力且生活相對困難的群體，盡管其有退休金，但退休金可能僅能維持基本生活，不能完全滿足其生活需求，患者作為其子女，仍負有贍養(yǎng)義務。醫(yī)院的上訴理由是對患者贍養(yǎng)義務的錯誤理解，缺乏法律依據，因此未得到二審法院的支持。

醫(yī)療行業(yè)的特殊性決定了其必須在保障患者權益和推動行業(yè)發(fā)展之間尋求平衡，而合規(guī)管理正是實現(xiàn)這一平衡的關鍵。醫(yī)療機構必須嚴格遵守相關法律法規(guī)和診療規(guī)范，加強醫(yī)療質量管理，規(guī)范醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為，充分履行告知義務，提升應訴能力和風險防范意識，切實保障患者的合法權益。只有嚴守法律底線，規(guī)范診療行為，才能有效減少醫(yī)療糾紛，提升醫(yī)療質量，贏得患者的信任和社會的認可。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）

【文章來源】醫(yī)法匯微信公眾號，作者：醫(yī)法匯

【免責聲明】我們尊重原創(chuàng)，版權原作者所有。 如有侵犯您的權益請及時聯(lián)系微信：xxxfff0518 我們會在24小時內刪除，感謝您對醫(yī)客的支持！

【投稿郵箱】yike@touchealth.com

《醫(yī)案說法》專注醫(yī)療糾紛 警示醫(yī)療同仁