當(dāng)?shù)貢r(shí)間8月29日，2025年歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)（ESC 2025）在西班牙馬德里盛大開幕。會(huì)議首日，來自伯爾尼大學(xué)的Fabien Praz教授和萊比錫心臟中心的Michael A Borger教授公布了《2025 ESC/EACTS瓣膜性心臟病管理指南》，引發(fā)全世界的關(guān)注。指南全文同步發(fā)表于《歐洲心臟雜志》(EHJ) 。

自2021年ESC公布瓣膜病指南以來，瓣膜性心臟病（VHD）治療取得重要進(jìn)展。新版指南旨在改進(jìn)VHD患者的診斷和治療方式，提供了明確實(shí)用的建議，讓患者在正確的時(shí)間獲得恰當(dāng)?shù)闹委?，有助于防止患者治療不足，推?dòng)更公平、更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)走向臨床實(shí)踐。指南更新基于強(qiáng)有力的新證據(jù)，這些證據(jù)提示部分更新、創(chuàng)傷更小的治療手段可以更廣泛、更規(guī)范地應(yīng)用于患者。

十四大關(guān)鍵信息

1.強(qiáng)調(diào)了多學(xué)科心臟專家團(tuán)隊(duì)共同決策和以患者為中心決策的重要性。對(duì)于病情復(fù)雜或需接受復(fù)雜手術(shù)的患者，應(yīng)轉(zhuǎn)診至高容量中心，以確保提供高質(zhì)量治療。

2.三維（3D）超聲心動(dòng)圖、心臟計(jì)算機(jī)斷層掃描（CCT）及心臟磁共振成像（CMR）等先進(jìn)影像學(xué)技術(shù)的重要性日益凸顯，已成為VHD患者篩查與評(píng)估的核心手段。

3.強(qiáng)調(diào)了準(zhǔn)確評(píng)估所有瓣膜疾病的病因與發(fā)病機(jī)制的重要性，尤其是心房與心室繼發(fā)性二尖瓣反流（SMR）的鑒別，對(duì)于患者預(yù)后和管理具有明確意義。

4.新發(fā)表的證據(jù)表明，無論癥狀、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及血流儲(chǔ)備如何，介入治療均可使重度主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）患者獲益。

5.基于心臟團(tuán)隊(duì)制定的AS治療最佳模式（經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)[TAVI]或外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)[SAVR]）的決策標(biāo)準(zhǔn)已得到完善。

6.更多隨機(jī)試驗(yàn)證據(jù)證實(shí)了TAVI在低風(fēng)險(xiǎn)患者中的安全性與有效性。

7.根據(jù)解剖學(xué)適用性和心臟團(tuán)隊(duì)綜合評(píng)估，討論了TAVI在高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的二葉式主動(dòng)脈瓣（BAV）或重度主動(dòng)脈瓣反流（AR）患者中的適應(yīng)證。

8.原發(fā)性二尖瓣反流（PMR）治療方面取得多項(xiàng)進(jìn)展：完善了無癥狀患者的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)；證明了微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)在縮短住院時(shí)間和加速康復(fù)方面的價(jià)值；大規(guī)模研究數(shù)據(jù)證實(shí)了經(jīng)導(dǎo)管緣對(duì)緣修復(fù)術(shù)（TEER）在高風(fēng)險(xiǎn)患者中的價(jià)值。

9.關(guān)于心室SMR患者管理的長期隨訪數(shù)據(jù)和兩項(xiàng)新的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)已發(fā)表。

10.三尖瓣疾病的治療證據(jù)不斷積累，包括新的隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)支持在左側(cè)瓣膜手術(shù)同期行三尖瓣修復(fù)，以及與藥物治療相比，經(jīng)導(dǎo)管治療可減少三尖瓣反流（TR）、促進(jìn)右心室逆重構(gòu)，并改善患者生活質(zhì)量。

11.致力于為多瓣膜病與混合型瓣膜病患者的診斷與治療提供更好的指導(dǎo)。

12.更新并統(tǒng)一了結(jié)構(gòu)性瓣膜退化（SVD）的定義。

13.更新了VHD患者直接口服抗凝劑（DOAC）的建議，強(qiáng)調(diào)了教育和（自我）監(jiān)測的重要性。

14.VHD患者性別特異性考慮因素已得到擴(kuò)展并重新歸類為一個(gè)新的獨(dú)立章節(jié)。

中心圖

指南新增建議一覽

01

冠狀動(dòng)脈疾病（CAD）診斷

?對(duì)于擬行TAVI的患者，若術(shù)前心臟CT血管造影質(zhì)量足夠高，能排除顯著的CAD，則可考慮不進(jìn)行侵入性冠狀動(dòng)脈造影。（推薦類別：IIa；證據(jù)等級(jí)：B）

?以TAVI為主要適應(yīng)證的患者，若合并參考管徑≥2.5mm的冠脈狹窄程度≥90%，應(yīng)考慮進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）（推薦類別：IIa；證據(jù)等級(jí)：B）

02

重度AR的干預(yù)適應(yīng)證

?對(duì)于經(jīng)心臟團(tuán)隊(duì)評(píng)估不適合接受手術(shù)治療的有癥狀的重度AR患者，如果其解剖結(jié)構(gòu)適宜，可以考慮行TAVI。（推薦類別：IIb；證據(jù)等級(jí)：B）

圖1 AR患者的管理

03

有癥狀和無癥狀重度AS的干預(yù)適應(yīng)證及推薦干預(yù)方式

?對(duì)于無癥狀（若可行，需經(jīng)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)證實(shí)）、存在重度高梯度AS且LVEF≥50%的患者，若手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低，可考慮進(jìn)行干預(yù)治療，作為密切監(jiān)測的替代方案。（推薦類別：IIa；證據(jù)等級(jí)：A）

?對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加的重度BAV狹窄患者，如果解剖結(jié)構(gòu)適宜，可考慮行TAVI。（推薦類別：IIb；證據(jù)等級(jí)：B）

圖2 重度AS患者的管理

04

重度PMR的干預(yù)適應(yīng)證

?對(duì)于低危無癥狀重度PMR患者，若無左心室功能障礙（左心室收縮末期內(nèi)徑[LVESD]<40mm、左心室收縮末期內(nèi)徑指數(shù)[LVESDi]<20mm/m2且LVEF>60%），且預(yù)計(jì)手術(shù)修復(fù)效果持久，當(dāng)滿足以下至少3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，建議行外科二尖瓣修復(fù)術(shù)：（推薦類別：I；證據(jù)等級(jí)：B）

?房顫

?靜息肺動(dòng)脈收縮壓（SPAP）>50mmHg

?左心房擴(kuò)張（左心房容積指數(shù)[LAVI]≥60mL/m2或左心房直徑≥55mm）

?合并繼發(fā)性TR≥中度

?在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心可考慮行微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)，以減少住院時(shí)間并加速康復(fù)。（推薦類別：IIb；證據(jù)等級(jí)：B）

圖3 重度PMR患者的管理

05

繼發(fā)性MR（SMR）的干預(yù)適應(yīng)證

?在最佳藥物治療下，仍有癥狀的重度心房SMR患者，應(yīng)考慮行二尖瓣手術(shù)、房顫外科消融（如有適應(yīng)證）和左心耳封堵術(shù)（LAAO）。（推薦類別：IIa；證據(jù)等級(jí)：B）

?在優(yōu)化藥物治療（包括節(jié)律控制）后有癥狀，但不符合外科手術(shù)條件的重度心房SMR患者，可酌情考慮行TEER。（推薦類別：IIb；證據(jù)等級(jí)：B）

?對(duì)于接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）的中度SMR患者，可以考慮行二尖瓣手術(shù)。（推薦類別：IIb；證據(jù)等級(jí)：B）

06

二尖瓣手術(shù)和經(jīng)導(dǎo)管介入治療臨床重度風(fēng)濕性和退行性二尖瓣狹窄（MS）的適應(yīng)證

?在具備復(fù)雜二尖瓣手術(shù)及經(jīng)導(dǎo)管介入治療專業(yè)能力的經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟瓣膜中心，對(duì)于有癥狀且存在廣泛二尖瓣環(huán)鈣化（MAC）和重度二尖瓣功能障礙的患者，可考慮行經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換術(shù)（TMVI）。（推薦類別：IIb；證據(jù)等級(jí)：C）

07

TR的干預(yù)適應(yīng)證

?對(duì)于重度TR患者，建議在干預(yù)前由多學(xué)科心臟團(tuán)隊(duì)仔細(xì)評(píng)估TR病因、疾病分期（包括TR嚴(yán)重程度、右心室和左心室功能障礙以及肺動(dòng)脈高壓[PH]）、患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和恢復(fù)可能性。（推薦類別：I；證據(jù)等級(jí)：C）

圖4 TR患者的評(píng)估

08

合并嚴(yán)重MR的手術(shù)治療

?對(duì)于接受其他瓣膜手術(shù)的嚴(yán)重MR患者，建議進(jìn)行二尖瓣手術(shù)。（推薦類別：I；證據(jù)等級(jí)：C）

09

混合性中度AS和中重AR患者的干預(yù)適應(yīng)證

?推薦有癥狀且存在混合性中度AS和中重AR、平均跨瓣壓差≥40mmHg或峰值流速（Vmax）≥4.0m/s的患者進(jìn)行干預(yù)。（推薦類別：I；證據(jù)等級(jí)：B）

?對(duì)于無癥狀的患者，如果存在混合性中度AS和中重AR，且Vmax≥4.0m/s，LVEF<50%（并非其他心臟疾病所致），建議進(jìn)行干預(yù)。（推薦類別：I；證據(jù)等級(jí)：C）

10

人工瓣膜選擇

?對(duì)于預(yù)期壽命較長的患者，若不存在長期口服抗凝劑（OAC）禁忌證，可考慮植入機(jī)械心臟瓣膜（MHV）。（推薦類別：IIa；證據(jù)等級(jí)：B）

11

MHV患者的抗栓治療管理

?建議根據(jù)MHV的類型、位置，以及患者的危險(xiǎn)因素和合并癥設(shè)定國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）的目標(biāo)值。（推薦類別：I；證據(jù)等級(jí)：A）

?建議開展患者教育，以提高OAC治療的質(zhì)量。（推薦類別：I；證據(jù)等級(jí)：A）

圖5 MHV植入后的抗栓治療管理

12

擇期非心臟手術(shù)或侵入性手術(shù)MHV患者的抗栓管理

?對(duì)于接受出血風(fēng)險(xiǎn)極低或無出血風(fēng)險(xiǎn)的輕微或微創(chuàng)操作的MHV患者，建議繼續(xù)使用維生素K拮抗劑（VKA）治療。（推薦類別：I；證據(jù)等級(jí)：A）

?對(duì)于植入新一代主動(dòng)脈瓣MHV、無其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素，且需要接受大型非心臟手術(shù)或侵入性操作的患者，為降低出血風(fēng)險(xiǎn)，可考慮術(shù)前停用VKA（術(shù)前3-4天），術(shù)后重啟VKA治療（無需橋接治療）。（推薦類別：IIb；證據(jù)等級(jí)：B）

13

生物心臟瓣膜（BHV）或瓣膜修復(fù)患者的抗栓治療管理

?對(duì)于無明確OAC適應(yīng)證的患者，手術(shù)植入主動(dòng)脈瓣或二尖瓣BHV后3個(gè)月，可考慮終身低劑量阿司匹林（ASA）（75-100mg/天）。（推薦類別：IIb；證據(jù)等級(jí)：C）

?除非有明確適應(yīng)證，否則不建議使用雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）來預(yù)防TAVI術(shù)后血栓形成。（推薦類別：III；證據(jù)等級(jí)：B）

?對(duì)于沒有明確OAC適應(yīng)證，且出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，在外科二尖瓣或三尖瓣修復(fù)術(shù)后，可優(yōu)先考慮使用低劑量ASA（75-100 mg/天），而非OAC。（推薦類別：IIb；證據(jù)等級(jí)：B）

?對(duì)于有明確OAC適應(yīng)證并接受BHV植入的患者，建議繼續(xù)使用OAC。（推薦類別：I；證據(jù)等級(jí)：B）

?對(duì)于有DOAC適應(yīng)證的患者，手術(shù)植入BHV后，可以考慮繼續(xù)使用DOAC。（推薦類別：IIb；證據(jù)等級(jí)：B）

?對(duì)于有明確抗栓治療適應(yīng)證的患者，外科瓣膜修復(fù)術(shù)后應(yīng)考慮繼續(xù)OAC或抗血小板治療。（推薦類別：IIa；證據(jù)等級(jí)：B）

圖6 BHV植入或瓣膜修復(fù)術(shù)后的抗栓治療

14

MHV衰竭的管理

?對(duì)于存在明顯瓣膜功能障礙（非瓣膜血栓形成所致）的癥狀性患者，建議再次手術(shù)。（推薦類別：I；證據(jù)等級(jí)：C）

15

瓣膜血栓形成的管理

?對(duì)于疑似瓣膜血栓形成的患者，建議行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TOE）和/或4D-CT以明確診斷。（推薦類別：I；證據(jù)等級(jí)：C）

信源： 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease: Developed by the task force for the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal (2025) .

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