PCI手術(shù)的抗血小板治療，可以說是決定患者預后的關鍵環(huán)節(jié)之一。從術(shù)前預處理到術(shù)后維持治療，每個環(huán)節(jié)都關系到支架內(nèi)血栓形成的風險控制。25年PCI指南的更新提供了更加精細的指導，特別是在雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）的個體化應用方面。

這么多年見證了太多因為抗血小板治療不當而導致的支架內(nèi)血栓，也看到了因過度治療而出現(xiàn)嚴重出血的病例。今天就和大家深入探討一下PCI圍術(shù)期抗血小板治療的核心要點和最新進展。。

DAPT的核心藥物選擇與配伍 阿司匹林：不可動搖的基礎用藥

阿司匹林作為抗血小板治療的基石，其地位在PCI領域從未被撼動。推薦的負荷劑量為300mg頓服，維持劑量為75-100mg每日一次。值得注意的是，維持劑量不宜過大，研究表明低劑量阿司匹林（75-100mg）在維持抗血小板效果的同時，能顯著降低消化道出血風險。

對于阿司匹林過敏或不耐受的患者，吲哚布芬是很好的替代選擇，負荷劑量200mg頓服，維持劑量100mg每日兩次。OPTION研究證實了吲哚布芬在冠脈支架植入后的療效和安全性，特別是對于有阿司匹林相關消化道不良反應的患者。

筆者提示 臨床中經(jīng)常遇到患者擔心阿司匹林的"副作用"而擅自停藥。實踐經(jīng)驗表明，對于PCI術(shù)后患者，規(guī)律服用低劑量阿司匹林的獲益遠大于風險。我們科室的做法是術(shù)前詳細向患者解釋，并建議同時服用質(zhì)子泵抑制劑預防消化道出血。

P2Y12受體拮抗劑的選擇體現(xiàn)了現(xiàn)代精準醫(yī)學的理念。氯吡格雷作為經(jīng)典藥物，負荷劑量300-600mg，維持劑量75mg每日一次，仍然是穩(wěn)定性冠心病患者的標準選擇。但對于急性冠脈綜合征患者，替格瑞洛已成為首選，負荷劑量180mg，維持劑量90mg每日兩次。

替格瑞洛相比氯吡格雷的優(yōu)勢在于起效更快、個體差異更小，不受CYP2C19基因多態(tài)性影響。PLATO研究顯示，替格瑞洛能顯著降低ACS患者的心血管死亡風險，尤其在支架內(nèi)血栓的預防方面表現(xiàn)突出。

TROPICAL-ACS研究為我們提供了降級治療的重要證據(jù)：對于血小板功能檢測指導下的抗血小板治療降級，從替格瑞洛降為氯吡格雷在某些患者中是安全可行的。

筆者提示 替格瑞洛雖然療效更佳，但呼吸困難、心率增快等副作用確實存在。我們的經(jīng)驗是，對于老年患者或有慢性肺病的患者，需要特別關注這些副作用。如果患者確實無法耐受，在血小板功能檢測指導下改用氯吡格雷是合理選擇。

根據(jù)最新指南，DAPT的治療時間因臨床情況而異：

慢性冠脈綜合征患者：PCI術(shù)后無論植入何種藥物洗脫支架，DAPT至少6個月。對于支架內(nèi)再狹窄使用藥物球囊治療的患者，同樣需要6個月DAPT。

急性冠脈綜合征患者：無論是否行PCI，DAPT均需1年。這是基于大量循證醫(yī)學證據(jù)得出的強推薦。

個體化調(diào)整策略

高出血風險患者（PRECISE-DAPT評分≥25分）可以考慮將DAPT縮短至3個月。而對于缺血高危、出血低危的患者，DAPT可延長至12個月以上，其中替格瑞洛可降級為60mg每日兩次，最長可考慮延長至3年。

I-LOVE-IT 2研究的亞組分析顯示，對于生物可吸收支架患者，由于支架完全被吸收前仍可能有缺血風險，DAPT需要延長至12個月以上，直到估計支架完全被吸收。

筆者提示 臨床實踐中，DAPT時間的調(diào)整最考驗醫(yī)生的經(jīng)驗。我們通常會綜合考慮患者的年齡、體重、腎功能、既往出血史、依從性等因素。對于那些反復強調(diào)"害怕出血"的患者，適當縮短DAPT時間并加強隨訪往往是更現(xiàn)實的選擇。

GPI曾是急診PCI的常規(guī)用藥，但因嚴重出血發(fā)生率增加，目前僅限用于特定情況：術(shù)中高血栓負荷、冠脈慢血流或無復流、支架內(nèi)血栓形成等緊急情況。

替羅非班的推薦用法為：25μg/kg靜脈注射，隨后0.15μg·kg?1·min?1靜脈輸注維持12-18小時。對于血栓性病變或血栓負荷重的病變，需要常規(guī)使用GPI。

術(shù)中監(jiān)測與調(diào)整

術(shù)中需要監(jiān)測激活凝血時間（ACT），確保充分肝素化的基礎上再處理血栓。對于反復、難治性支架內(nèi)血栓形成，往往需要在IVUS指導下，確保支架充分貼壁和獲得足夠的最小管腔直徑。

特殊人群的抗血小板治療策略
高齡患者（≥75歲）

高齡患者的冠脈病變往往更為復雜，缺血和出血風險均高。建議DAPT選擇阿司匹林+氯吡格雷，標準療程12個月，可根據(jù)患者缺血與出血風險調(diào)整。

合并糖尿病患者

糖尿病患者多支、彌漫、復雜病變多見，缺血風險高。建議DAPT首選阿司匹林+替格瑞洛，至少12個月。對無嚴重出血并發(fā)癥的患者，DAPT可延長至12個月以上。

慢性腎臟病患者

CKD患者是血栓和出血雙高危人群，DAPT首選阿司匹林+替格瑞洛，因為替格瑞洛受腎功能影響較小。但對CKD 5期患者（eGFR <15 mL/min/1.73m2或透析患者），目前缺乏足夠證據(jù)支持。

合并房顫患者

這是臨床中最具挑戰(zhàn)性的人群之一。對CHA2DS2-VASc評分≥2分、HAS-BLED≤2分的房顫合并冠心病患者，需要三聯(lián)抗栓療法（triple antithrombotic therapy，OAC + DAPT）1-6個月，優(yōu)選非維生素K拮抗劑口服抗凝藥（non-vitamin K antagonist oral anticoagulant，NOAC）。隨后改為雙聯(lián)抗栓治療至12個月，再維持長期抗凝治療。

值得注意的是，考慮到預防支架血栓的重要性，對于中國患者，急診PCI術(shù)后優(yōu)先給予DAPT，延遲1-2個月開始抗凝可能是更安全的選擇。

筆者提示 房顫合并冠心病的患者抗栓管理確實復雜，需要心內(nèi)科和血液科的密切合作。我們的經(jīng)驗是，對于出血風險特別高的患者，"非必要不置入支架"原則很重要，優(yōu)先考慮藥物治療或外科搭橋。

對于氯吡格雷抵抗患者，即CYP2C19慢代謝型或血小板功能檢測提示殘余高反應患者，應選擇替格瑞洛?；驒z測和血小板功能檢測為個體化治療提供了重要依據(jù)。

出血并發(fā)癥的處理

BRIGHT-4研究為我們提供了重要的出血預防策略。該研究入選6016例STEMI患者，結(jié)果顯示比伐蘆定延長3小時方案較普通肝素使30天全因死亡和主要出血的復合終點事件發(fā)生率降低31%，同時未增加支架內(nèi)血栓風險。

一旦發(fā)生消化道大出血，需要立即急救：消化內(nèi)鏡或凝血酶止血、擴容輸血、暫停DAPT 3天。根據(jù)國內(nèi)經(jīng)驗，無條件及時內(nèi)鏡止血時，也可考慮凝血酶聯(lián)合云南白藥口服止血。

總結(jié)

PCI圍術(shù)期抗血小板治療是一門精細的藝術(shù)，需要在預防缺血事件和控制出血風險之間找到最佳平衡點。同時，充分的患者教育和密切隨訪是確保治療成功的關鍵。預防支架內(nèi)血栓形成仍是重中之重，但過度治療導致的出血風險同樣不容忽視。

作者：張臻（心內(nèi)3）
排版：LEO

關注公眾號，獲取更多學術(shù)信息