16歲男孩胃腸疾病住院，住院一個多月未手術(shù)，最終死亡

　　近期，廣東省發(fā)生一起醫(yī)療案件，16歲男孩因胃腸疾病住院，不幸死亡，對于該案件的鑒定，省市兩級鑒定結(jié)果卻完全相反，這引起了討論。

　　6月份，中國裁判文書網(wǎng)公布了廣州市中級人民法院的二審判決書，維持一審醫(yī)院構(gòu)成一級甲等醫(yī)療事故的判決結(jié)果，令人深思。

　　根據(jù)案由顯示，患者陳某乙，男，16歲，因“惡心、嘔吐伴腹脹1周，加重1天”于3月11日入住廣藥一院普外一科診治?；颊哂谌朐呵?周無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，噯氣、惡心、嘔吐，嘔吐少量胃內(nèi)容物，未曾就診治療，自訴可自行緩解。

　　醫(yī)方擬診“嘔吐查因”收入住院?；颊呒韧?年前因反復(fù)黑便，就診于醫(yī)方普外科，診斷為“十二指腸球部潰瘍”，經(jīng)護胃等治療后好轉(zhuǎn)出院，長期口服抑酸藥物（具體不詳），3年來無明顯腹痛、腹脹，未再有黑便。

　　查閱病歷詳細信息，患者在醫(yī)院住院一月有余，但始終未能接受更進一步的治療。

　　3月12日，電子胃鏡診斷顯示：十二指腸球部狹窄（性質(zhì)待查，潰瘍可能）；胃潴留。

　　3月15日，病理診斷顯示患者(十二指腸球部）粘膜慢性活動性炎。胸部CT未見明顯異常。

　　3月18日，患者上腹部MR平掃+增強MRCP顯示胃竇-十二指腸水腫，考慮炎性改變。

　　3月23日，擬予患者行球部狹窄內(nèi)鏡下柱狀球囊擴張術(shù)，術(shù)中考慮其存在膽總管十二指腸瘺，未行球部狹窄擴張術(shù)，吸氣退鏡。

　　3月24日，醫(yī)方考慮患者已形成膽總管十二指腸瘺，膽汁引流通暢，擬行單純胃大部分切除并胃空腸吻合術(shù)，繼續(xù)予營養(yǎng)支持等治療。

　　3月25日，醫(yī)方請外院專家會診后認(rèn)為，患者有行胃大部分切除+胃空腸吻合術(shù)+膽管空腸吻合術(shù)的手術(shù)指征，但考慮患者現(xiàn)營養(yǎng)狀況一般，建議予TPN營養(yǎng)支持、胃腸減壓，待營養(yǎng)狀況改善后，進一步消除胃壁水腫后再行手術(shù)治療。

　　4月10日，患者突發(fā)出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，最高體溫達40.2℃，前一日胃管引流出500ml淺褐色液體，聯(lián)系中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院專家后，醫(yī)方考慮存在膽管炎可能性大，暫停手術(shù)予抗感染治療。

　　4月12日，上腹部CT平掃+增強顯示：考慮急性膽囊炎合并急性膽管炎；請結(jié)合臨床，必要時MRCP檢查；肝脾大。加用萬古霉素抗感染治療，患者近3日出現(xiàn)嘔吐，為胃液樣液體，伴精神疲倦。

　　4月14日，患者出現(xiàn)氣促，呼吸困難，皮膚發(fā)紺，后出現(xiàn)神志昏迷，心電監(jiān)測顯示：血氧測不出，血壓89/54mmHg，心率67次/分，予腎上腺素靜推，經(jīng)治療后患者生命體征仍不平穩(wěn)，考慮病情危重。

　　4月15日，患者被轉(zhuǎn)入ICU治療，結(jié)合其近日高熱，出現(xiàn)頻發(fā)嘔吐，夜間出現(xiàn)氣促以及血氧飽和度下降、休克表現(xiàn)，可從氣管插管處及雙側(cè)支氣管處吸出大量黃色滲出液，考慮吸入性肺炎、ARDS、感染性休克。

　　見此情況，患者家屬要求出院并簽署《自動出院或轉(zhuǎn)院告知書》，患者于4月15日當(dāng)日在轉(zhuǎn)院途中死亡。死亡后未行尸體解剖。

　　到底是不是一級甲等醫(yī)療事故？省市兩級鑒定結(jié)果竟然相反！

　　在醫(yī)院住了一個多月，始終未能得到實質(zhì)性救治，最后患者還死亡了，家屬一紙訴狀將醫(yī)院告上了法庭。

　　家屬認(rèn)為，孩子入院后，十二指腸球部狹窄和胃潴留的診斷明確，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時為患者實施手術(shù)，但醫(yī)院嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，反復(fù)拖延手術(shù)時間，后來又稱技術(shù)水平不足，需要邀請外院專家會診，延誤患者病情，導(dǎo)致患者病情惡化，最終不幸死亡。患者死亡后，醫(yī)院態(tài)度惡劣，推諉責(zé)任，敷衍家屬，拒絕承認(rèn)醫(yī)療過錯，拒絕與家長協(xié)商溝通。家長迫于無奈，提起訴訟，醫(yī)院仍堅稱自己不存在醫(yī)療過錯，毫無悔改認(rèn)錯之意，毫無醫(yī)者仁心的職業(yè)道德，給陳某甲、鐘某造成了嚴(yán)重的二次傷害。

　　從住院到死亡，僅一個月時間，住院期間也沒手術(shù)，這算不算醫(yī)療事故呢？

　　對此，廣州市醫(yī)學(xué)會鑒定專家組鑒定后認(rèn)為：

　　患者沒有急診手術(shù)的指征，腹部CT和MR檢查均提示有膽道感染并積氣，營養(yǎng)狀況一般（BMI約15.8），此時進行手術(shù)治療風(fēng)險較高，醫(yī)方綜合考慮待營養(yǎng)改善后擇期再行手術(shù)治療并無不妥。

　　未發(fā)現(xiàn)醫(yī)方的醫(yī)療行為違反衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)和診療護理常規(guī)、規(guī)范；無醫(yī)療過失行為，不存在醫(yī)療缺陷；患者的死亡原因是多因素所致，不排除吸入性肺炎、ARDS、感染性休克等多因素導(dǎo)致最終死亡，其死亡系自身病情復(fù)雜、疾病自然進展的不良轉(zhuǎn)歸，是現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下難以防范的，與醫(yī)方的醫(yī)療行為及上述醫(yī)療缺陷之間不存在因果關(guān)系?！拌b定結(jié)論”為本醫(yī)案不構(gòu)成醫(yī)療事故。

　　患者家長不服，提出再次鑒定申請。廣東省醫(yī)學(xué)會對此進行了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，廣東省醫(yī)學(xué)會鑒定專家組則認(rèn)為：

　　1、患者入院時，根據(jù)其主訴、癥狀、胃鏡結(jié)果等，醫(yī)方診斷：十二指腸球部狹窄（性質(zhì)待查，潰瘍可能）；胃潴留，上述診斷明確。患者當(dāng)時有胃大部切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥，無明顯的禁忌癥。但醫(yī)方未及時手術(shù)，在住院近1個月的時間內(nèi)未予以手術(shù)治療，延誤了患者病情。

　　2、4月12日上午，患者病情惡化，醫(yī)方搶救措施欠得力，未行纖支鏡沖洗、膽管引流等。

　　根據(jù)現(xiàn)有送鑒材料，鑒定組專家分析認(rèn)為，患者死亡原因為：吸入性肺炎、重癥肺炎、ARDS等。醫(yī)方的醫(yī)療過失行為延誤了患者的病情，是導(dǎo)致患者病情得不到有效控制，并發(fā)吸入性肺炎、重癥肺炎并進一步發(fā)展惡化的主要原因，與患者最終死亡之間存在因果關(guān)系，本醫(yī)案構(gòu)成一級甲等醫(yī)療事故。

　　鑒定組專家認(rèn)為，患者自身病情較重，營養(yǎng)狀況較差，救助有一定難度。患者自身病情是患者死亡的原因之一，為次要因素。醫(yī)方的醫(yī)療過失，是導(dǎo)致其最終死亡的主要原因，醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任。鑒定結(jié)論為：本醫(yī)案構(gòu)成一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。

　　最終，法院采納了廣東省醫(yī)學(xué)會的鑒定意見，認(rèn)定本案構(gòu)成一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方在本案中承擔(dān)80％的賠償責(zé)任，賠償948912元，二審維持原判。

　　鑒定意見不一致時，應(yīng)當(dāng)以再次鑒定的意見為準(zhǔn)醫(yī)生沒有把握，就應(yīng)該讓患者及時轉(zhuǎn)院

　　本案之所以會產(chǎn)生那么大的爭議，關(guān)鍵就在于廣州市和廣東省做出的鑒定結(jié)果竟然完全不同，一時之間不知道該聽誰的了。

　　面對爭議，廣東省醫(yī)學(xué)會后來又進行了解釋，廣東省醫(yī)學(xué)會分析認(rèn)為患者死亡原因為吸入性肺炎、重癥肺炎、ARDS等，患者入院時自身病情較重，營養(yǎng)狀況較差，救助確實有一定難度，后續(xù)患者自身病情惡化是患者死亡的原因之一，但為次要因素。醫(yī)院的上述醫(yī)療過錯，是導(dǎo)致患者最終死亡的主要原因，應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任。

　　對于兩份鑒定報告，該采納誰的，其實這也有規(guī)定。

　　根據(jù)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第四十一條規(guī)定：縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門，對發(fā)生醫(yī)療事故的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員進行行政處理時，應(yīng)當(dāng)以最后的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論作為處理依據(jù)。

　　對此，廣州市中級人民法院則回答了疑惑：“本案中，原告遵循合法程序申請重新鑒定，應(yīng)采納廣東省醫(yī)學(xué)會的鑒定結(jié)論。第一，原告對首次鑒定結(jié)論不服，向廣州市衛(wèi)生健康委員會提出再次鑒定申請，符合規(guī)定。第二，廣東省醫(yī)學(xué)會接受廣州市衛(wèi)生健康委員會委托，對涉醫(yī)案再次進行鑒定，鑒定結(jié)論為醫(yī)院的醫(yī)療過失行為與患者死亡之間存在因果關(guān)系，本醫(yī)案構(gòu)成一級甲等醫(yī)療事故?！?/p>

　　“當(dāng)首次鑒定和再次鑒定意見不一致時，應(yīng)當(dāng)以再次鑒定的意見為準(zhǔn)。從證據(jù)的證明標(biāo)準(zhǔn)分析，民事案件采取優(yōu)勢證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（高度蓋然性證明標(biāo)準(zhǔn)），行政案件一般采取明顯優(yōu)勢證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（清楚而有說服力的證明標(biāo)準(zhǔn)）。本案經(jīng)廣州市衛(wèi)健委和廣州市人民政府兩級行政機關(guān)審查，最終均采納了廣東省醫(yī)學(xué)會的《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》。因此，廣東省醫(yī)學(xué)會的《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》達到了‘明顯優(yōu)勢證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)’，具有較高的證明效力，應(yīng)當(dāng)在民事訴訟中被采納。”

　　案件已經(jīng)塵埃落定，此醫(yī)案被判為一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)院也賠償了巨款，這帶來的教訓(xùn)很大。

　　7月19日，浙江一名醫(yī)生就認(rèn)為：“醫(yī)院確實是有責(zé)任的，整體看下來就是水平不夠，處理不了病情，還舍不得放走病人。住了一個月，最后死于肺部感染，說沒有責(zé)任是不可能的，依我來看，第一次手術(shù)做不了時就應(yīng)該建議轉(zhuǎn)院，一直拖拉著，住了一個月的院還沒有給予實質(zhì)治療，怎么都說不過去?！?/p>

　　云南一名醫(yī)生則認(rèn)為：“治療病人之前應(yīng)先對自身能力和團隊能力進行評估，沒有把握的情況就轉(zhuǎn)上級。我能理解為什么省市的鑒定結(jié)果不同了，市醫(yī)學(xué)會的鑒定意見認(rèn)為沒有急診手術(shù)的指征，所以不采取治療也沒關(guān)系。省醫(yī)學(xué)會的大佬則認(rèn)為，沒有急診手術(shù)指征，那你也不能無限期拖延，你一周后準(zhǔn)備做手術(shù)也能理解，你做不了，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院也行，你既不做，又不給別人做，活活給人家拖一個月，患者死亡了，你肯定有責(zé)任。”

　　真的感慨，胃大部切除+胃腸吻合+膽腸吻合，這個術(shù)式其實不是高精尖的手術(shù)，遲遲下不了刀可能涉及患者自身情況、家屬的情況、醫(yī)療環(huán)境等多重因素，醫(yī)療團隊如果真覺得做不了，就應(yīng)該早點把病人交給省里去做，及時轉(zhuǎn)院是保護患者生命和保護醫(yī)生職業(yè)生涯的最好辦法！

　　醫(yī)客說

　　醫(yī)療的底線是“不延誤救治”

　　16歲男孩的死亡，是一場本可避免的悲劇。從“十二指腸狹窄”到“感染性休克”，關(guān)鍵轉(zhuǎn)折點在于醫(yī)院對“手術(shù)時機”的誤判和對“轉(zhuǎn)院義務(wù)”的忽視。

　　醫(yī)療的本質(zhì)是“救命”，而非“規(guī)避風(fēng)險”。當(dāng)疾病進展到需要手術(shù)干預(yù)時，醫(yī)方的首要責(zé)任是評估自身能力——能治則盡快治，不能治則及時轉(zhuǎn)。任何以“等待風(fēng)險降低”為名的拖延，本質(zhì)上都是對患者生命權(quán)的漠視。

　　正如浙江醫(yī)生所言：“沒把握就轉(zhuǎn)院，拖一個月活活拖死，這不是水平問題，是醫(yī)德問題?！?唯有堅守“不延誤救治”的底線，才能讓患者信任醫(yī)學(xué)，讓醫(yī)者守護初心。

　　【責(zé)編】醫(yī)客君

　　【文章來源】梅斯醫(yī)學(xué)，作者阿拉斯加寶

　　【圖片來源】網(wǎng)絡(luò)

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