中國(guó)商報(bào)（記者 馬嘉）“天價(jià)藥”突圍路徑初現(xiàn)，中國(guó)創(chuàng)新藥支付體系邁入分層時(shí)代。8月12日，國(guó)家醫(yī)保局正式公示2025年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄及商保創(chuàng)新藥目錄調(diào)整初步形式審查結(jié)果，首次設(shè)立的商保創(chuàng)新藥目錄共有121個(gè)藥品通過(guò)初審。

業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，這份備受矚目的名單，標(biāo)志著中國(guó)創(chuàng)新藥多層次支付體系建設(shè)取得關(guān)鍵突破。

“天價(jià)藥”突圍路徑初現(xiàn)

曾因價(jià)格過(guò)高而多次“折戟”醫(yī)保談判的明星藥品，如今在商保創(chuàng)新藥目錄中找到了新通道。在公示名單中，5款國(guó)內(nèi)已上市的CAR-T療法全部入圍，包括復(fù)星凱瑞120萬(wàn)元/針的阿基侖賽注射液、科濟(jì)藥業(yè)115萬(wàn)元/針的澤沃基奧侖賽注射液等“天價(jià)抗癌藥”。國(guó)內(nèi)已獲批上市的7款CAR-T療法中，恒潤(rùn)達(dá)生的雷尼基奧侖賽和傳奇生物的西達(dá)基奧侖賽未參與今年申報(bào)。

作為2025年醫(yī)保目錄調(diào)整的最大創(chuàng)新點(diǎn)，商保創(chuàng)新藥目錄與基本醫(yī)保目錄同步申報(bào)，構(gòu)成“雙軌制”調(diào)整體系?；踞t(yī)保目錄聚焦基礎(chǔ)保障，商保創(chuàng)新藥目錄則針對(duì)超出“?；尽倍ㄎ坏母邇r(jià)值創(chuàng)新藥提供補(bǔ)充保障通道。

申報(bào)結(jié)果顯示，國(guó)家醫(yī)保局共收到商保創(chuàng)新藥目錄申報(bào)信息141份，涉及藥品通用名141個(gè)，最終121個(gè)藥品通過(guò)形式審查，通過(guò)率約為85%。通過(guò)初審的藥品覆蓋腫瘤、罕見(jiàn)病、慢性病等多個(gè)治療領(lǐng)域。在121款藥品中，79款同時(shí)通過(guò)了基本醫(yī)保目錄和商保目錄的形式審查，這些“雙志愿”藥品將先參與基本醫(yī)保談判，失敗后再進(jìn)入商保協(xié)商渠道。

有研究醫(yī)保政策的業(yè)內(nèi)人士告訴中國(guó)商報(bào)記者，商保目錄采用“協(xié)商”而非醫(yī)保的“談判”模式，如何定價(jià)將成為核心關(guān)注點(diǎn)。協(xié)商的目標(biāo)是讓藥價(jià)降到商保能承受、患者可及、企業(yè)也有合理回報(bào)的水平，這需要非常精細(xì)的設(shè)計(jì)。

明星藥品爭(zhēng)相申報(bào)

在這份目錄名單中，PD-（L）1單抗成為申報(bào)數(shù)量最多的藥品類(lèi)別。國(guó)內(nèi)企業(yè)樂(lè)普生物、恒瑞醫(yī)藥、復(fù)宏漢霖、中國(guó)生物制藥等均有產(chǎn)品入圍，跨國(guó)藥企也在積極布局。

ADC藥物（抗體偶聯(lián)藥物）同樣表現(xiàn)亮眼，吉利德、輝瑞和安斯泰來(lái)的3款A(yù)DC藥物通過(guò)審查。全球首個(gè)靶向Trop-2的ADC藥物戈沙妥珠單抗繼2023年、2024年醫(yī)保談判失敗后，此番轉(zhuǎn)戰(zhàn)商保目錄。

阿爾茨海默病領(lǐng)域的兩款創(chuàng)新藥——禮來(lái)的多奈單抗注射液和衛(wèi)材的侖卡奈單抗注射液也出現(xiàn)在名單中。以體重60公斤的患者計(jì)算，侖卡奈單抗年治療費(fèi)用約為18萬(wàn)元，顯著超出了基本醫(yī)保的承受范圍。

罕見(jiàn)病藥物是商保目錄的另一大“重頭戲”。以戈謝病藥物為代表的多款罕見(jiàn)病藥物入選，為這類(lèi)“超罕見(jiàn)”疾病患者提供了新的支付可能。

核藥領(lǐng)域則有4款產(chǎn)品入圍，包括遠(yuǎn)大醫(yī)藥的釔[90Y]微球注射液，該藥在國(guó)內(nèi)獲批用于經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)治療失敗的不可手術(shù)切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療。

中成藥并未缺席這一高端創(chuàng)新藥舞臺(tái)。國(guó)藥集團(tuán)的當(dāng)歸補(bǔ)血湯顆粒和廣東富暉藥業(yè)的嶺南萬(wàn)應(yīng)豆蔻膏兩款中成藥通過(guò)審查，前者自稱(chēng)可彌補(bǔ)醫(yī)保目錄中“血虛發(fā)熱證”的治療空白。

跨國(guó)藥企在商保目錄申報(bào)中表現(xiàn)尤為積極。名單中出現(xiàn)了近20家跨國(guó)企業(yè)，按申報(bào)數(shù)量排序，輝瑞、衛(wèi)材、阿斯利康、百時(shí)美施貴寶、默沙東位居前五。

平安健康保險(xiǎn)股份有限公司相關(guān)負(fù)責(zé)人坦言，短期內(nèi)，主要的支付方預(yù)計(jì)是城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（惠民保）和百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)。這些產(chǎn)品保費(fèi)低廉、覆蓋人群廣但保障額度有限，對(duì)高價(jià)藥的承載能力是巨大考驗(yàn)。目錄內(nèi)藥品如何與這些產(chǎn)品的保障責(zé)任、理賠規(guī)則銜接，需要細(xì)則明確。

目錄落地仍面臨挑戰(zhàn)

對(duì)于進(jìn)入商保創(chuàng)新藥目錄的藥品，價(jià)格將通過(guò)協(xié)商而非談判來(lái)確定，有望以更溫和的力度降價(jià)，以政策紅利換取價(jià)格優(yōu)惠，利好創(chuàng)新藥企。

目錄落地仍面臨多重挑戰(zhàn)。有患者群體相關(guān)負(fù)責(zé)人表示：“即使藥品進(jìn)入目錄并由商保覆蓋，患者通常仍需承擔(dān)一定比例的自付費(fèi)用（如惠民保的免賠額和報(bào)銷(xiāo)比例）。對(duì)于一年花費(fèi)數(shù)十萬(wàn)元甚至上百萬(wàn)元的藥品，這筆自付費(fèi)用對(duì)普通家庭而言仍是重負(fù)。患者看到有藥進(jìn)目錄是很高興，但更關(guān)心最終自己需要付多少錢(qián)，是不是真的用得起。”

有保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人直言：“納入高價(jià)藥必然推高保險(xiǎn)產(chǎn)品的賠付成本。如果大量高價(jià)藥進(jìn)入目錄并實(shí)際獲得賠付，保險(xiǎn)公司將面臨巨大的精算壓力。如何平衡保障升級(jí)與保費(fèi)的穩(wěn)定性，避免因賠付激增導(dǎo)致產(chǎn)品停售或大幅漲價(jià)，是行業(yè)共同面臨的課題。這需要探索風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，例如引入再保險(xiǎn)、建立專(zhuān)項(xiàng)賠付池，并鼓勵(lì)開(kāi)發(fā)更多元化、分層的健康險(xiǎn)產(chǎn)品?！?/p>

國(guó)家醫(yī)保局工作安排顯示，這份目錄名單后續(xù)還需經(jīng)過(guò)專(zhuān)家評(píng)審、價(jià)格協(xié)商等環(huán)節(jié)。根據(jù)工作方案，今年9—10月將組織企業(yè)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)價(jià)格協(xié)商，協(xié)商成功的藥品才能納入最終目錄。