案情回顧

2022年5月8日，甲駕駛小轎車行駛時，因未仔細(xì)觀察路口行人動態(tài)，與正在人行橫道過馬路的行人乙發(fā)生碰撞，造成乙身體多處受傷。交警部門出具《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書》，認(rèn)定甲負(fù)全部責(zé)任，乙無責(zé)任。

甲駕駛的車輛在某保險公司投保了機動車交通事故責(zé)任強制保險（以下簡稱“交強險”）和第三者責(zé)任險（以下簡稱“三責(zé)險”），事故發(fā)生在保險有效期內(nèi)。乙受傷后被立即送往醫(yī)院救治，先后兩次住院治療：第一次住院主要進(jìn)行緊急救治和手術(shù)，花費醫(yī)療費6萬元；第二次住院針對術(shù)后康復(fù)及并發(fā)癥治療，產(chǎn)生醫(yī)療費3萬元。在第二次住院的3萬元醫(yī)療費中，乙通過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷了2.2萬元，個人僅支付0.8萬元。

治療結(jié)束后，乙就此次事故造成的損失與甲、保險公司協(xié)商賠償事宜，但未能達(dá)成一致。隨后，乙向當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ禾崞鹪V訟，將甲和保險公司列為共同被告，訴求包括：1.要求二被告連帶賠償醫(yī)療費9萬元（含已醫(yī)保報銷的2.2萬元）；2.賠償誤工費、護理費、殘疾賠償金等其他損失共計12萬元，以上兩項賠償金額總計21萬元。

庭審中，保險公司提出抗辯，主張根據(jù)民事賠償?shù)摹皳p失填補原則”，乙已通過基本醫(yī)療保險報銷的2.2萬元醫(yī)療費，乙不應(yīng)就該部分費用獲得重復(fù)賠償，保險公司對這2.2萬元醫(yī)療費可免除賠償責(zé)任，僅同意賠償剩余6.8萬元醫(yī)療費及其他合理損失。

案件結(jié)果

法院經(jīng)審理后，判決保險公司以交強險和三責(zé)險共賠償乙損失21萬元，沒有支持保險公司關(guān)于“已醫(yī)保報銷的2.2萬元醫(yī)療費可免責(zé)”的抗辯主張。

社保機構(gòu)可向甲追償基本醫(yī)療保險報銷的2.2萬元醫(yī)療費。

法律分析

北京澤達(dá)律師事務(wù)所基于本案為您做以下法律分析：

社會保險制度（如基本醫(yī)療保險）屬于社會保障法范疇，其核心功能是通過社會統(tǒng)籌、強制繳費的方式，為公民在遭遇疾病、傷害等風(fēng)險時提供基本經(jīng)濟保障，具有普惠性、強制性和公共福利屬性。本質(zhì)是國家為減輕公民醫(yī)療負(fù)擔(dān)而提供的社會保障支持。

而侵權(quán)責(zé)任屬于民事責(zé)任范疇，受《民法典》調(diào)整，其核心功能是填補受害人因侵權(quán)行為遭受的實際損害、懲戒侵權(quán)人的過錯行為，并通過責(zé)任追究維護社會公平正義與正常秩序。

二者分屬不同法律體系，一個側(cè)重社會公共保障，一個側(cè)重個體過錯追責(zé)，功能上不可混淆、不可替代。

根據(jù)《社會保險法》第三十條第二款規(guī)定：“醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付?；踞t(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。”本案中，法院明確社保機構(gòu)可向甲追償2.2萬元，這一制度設(shè)計從側(cè)面印證了侵權(quán)責(zé)任的獨立性——社保報銷僅是對受害人的臨時救濟，并未消滅侵權(quán)人原本應(yīng)承擔(dān)的民事賠償責(zé)任，侵權(quán)人最終仍需就該部分費用承擔(dān)責(zé)任，進(jìn)一步說明保險公司主張的“免責(zé)”缺乏法律依據(jù)。

筆者寄語

社保為基本保障，商業(yè)保險（如意外險、責(zé)任險）可進(jìn)一步分散風(fēng)險，公眾在日常生活中應(yīng)合理配置保險，增強風(fēng)險抵御能力。

社保制度的初衷是為公民提供基本保障，而非為侵權(quán)行為“減負(fù)”，任何試圖借助社保報銷推卸賠償責(zé)任的行為，均不符合法律規(guī)定與公平原則，也無法得到司法支持。

北京澤達(dá)律師事務(wù)所律師對不同法律規(guī)定、熱點、案件、裁判文書的梳理和研究，旨在為更多讀者提供不同的研究角度和觀察的視角。但需注意，我國并非判例法國家，且司法實踐中不同案例的細(xì)節(jié)千差萬別，切不可盲目參照。

如果您遇到類似糾紛難以解決，也建議您及時咨詢北京澤達(dá)律師事務(wù)所的專業(yè)律師，以便更好維護自己的合法權(quán)益。

本文作者：北京澤達(dá)律師事務(wù)所 彭學(xué)軍