在上海市醫(yī)保局的統(tǒng)籌安排下，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)護(hù)理員上門(mén)服務(wù)照料臥病在床的老人。

上海市醫(yī)保局供圖

據(jù)國(guó)家醫(yī)保局8月18日公開(kāi)消息，今年底我國(guó)將基本實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶跨省共濟(jì)全覆蓋，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度全面實(shí)施。此外，國(guó)家醫(yī)保局還圍繞醫(yī)保體系優(yōu)化推出了一系列配套舉措，從支付方式改革到服務(wù)流程簡(jiǎn)化均有涉及。

醫(yī)保關(guān)乎民生福祉，新政策自發(fā)布以來(lái)引發(fā)社會(huì)廣泛關(guān)注。政策完善與推進(jìn)過(guò)程中，有何新要素值得關(guān)注？群眾此后享受醫(yī)保服務(wù)，又將獲得哪些新的體驗(yàn)與便利？

醫(yī)保數(shù)智高效互聯(lián)

長(zhǎng)護(hù)保障溫暖暮年

此次醫(yī)保改革涉及領(lǐng)域廣泛且細(xì)致，除重點(diǎn)提及的“跨省共濟(jì)全覆蓋，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度全面實(shí)施”外，在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)方面，還涵蓋“合理規(guī)劃配置定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)”“支持引導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供長(zhǎng)護(hù)服務(wù)”“鼓勵(lì)商保機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)保障功能相銜接的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)產(chǎn)品”等內(nèi)容；在醫(yī)療保障待遇方面，包含“做好住院醫(yī)療費(fèi)用，普通門(mén)診、門(mén)診慢性病和特殊疾病的保障”；同時(shí)，還涉及“醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)”“醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)智化建設(shè)”以及“生育津貼和生育保險(xiǎn)”等領(lǐng)域。

這一系列改革舉措，在中國(guó)社科院學(xué)部委員田雪原看來(lái)，都彰顯著國(guó)家在各個(gè)方面提高國(guó)民健康素質(zhì)和生活水平的本色，其意義深遠(yuǎn)。

田雪原告訴中國(guó)城市報(bào)記者，首先，“跨省共濟(jì)”揭開(kāi)全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)改的大幕。職工個(gè)人醫(yī)保賬戶跨省共濟(jì)的實(shí)現(xiàn)，打破了地域限制，為全國(guó)范圍內(nèi)的醫(yī)保資金調(diào)劑提供了制度保障。職工在跨省就業(yè)、流動(dòng)時(shí)，都能享受到連續(xù)、穩(wěn)定的醫(yī)療保障。這一全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保“風(fēng)險(xiǎn)池”，大大增強(qiáng)了民眾在患病后的抗風(fēng)險(xiǎn)能力和醫(yī)保系統(tǒng)平穩(wěn)運(yùn)行的系數(shù)。提升了社會(huì)公平性，優(yōu)化了資源配置，緩解了部分地區(qū)醫(yī)保基金的壓力。

其次，醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化推動(dòng)醫(yī)保統(tǒng)一性和執(zhí)行效率邁向更高水準(zhǔn)，縮減了地區(qū)之間的差距，確保全民享有公平、便捷的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)保數(shù)智化通過(guò)大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、人工智能等技術(shù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息的互聯(lián)互通和智能管理，提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯?。技術(shù)創(chuàng)新優(yōu)化了醫(yī)療資源配置，為群眾提供了更智能、更便捷的醫(yī)療服務(wù)體驗(yàn)?！叭采w”更接近全民醫(yī)保目標(biāo)，增強(qiáng)了群眾的獲得感和幸福感，為社會(huì)的穩(wěn)定與發(fā)展提供支撐。

在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)全面落地方面，田雪原建議，政策層面要加強(qiáng)多部門(mén)合作，建立“政府引導(dǎo)、市場(chǎng)運(yùn)作、社會(huì)參與”的長(zhǎng)效機(jī)制。

比如醫(yī)療部門(mén)負(fù)責(zé)提供專(zhuān)業(yè)的技術(shù)支持和照護(hù)服務(wù)，特別要加強(qiáng)基層醫(yī)療和社區(qū)醫(yī)療建設(shè)，建立完善的居家和社區(qū)照護(hù)相結(jié)合的體系。通過(guò)信息化平臺(tái)，將醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)等資源整合，為老年人等群體提供連續(xù)、個(gè)性化的照護(hù)服務(wù)。

保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以開(kāi)發(fā)以“照護(hù)保險(xiǎn)+醫(yī)療服務(wù)”為特色的產(chǎn)品，鼓勵(lì)家庭和個(gè)人參與投保，降低老年人因疾病或失能帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力。推動(dòng)“醫(yī)保+養(yǎng)老”深度融合，探索醫(yī)保資金支持居家和社區(qū)照護(hù)的模式。建立長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)與醫(yī)療救助、社區(qū)服務(wù)等多元資金渠道的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，確保資金使用的高效與透明。推動(dòng)利用大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)，優(yōu)化照護(hù)服務(wù)的調(diào)度與管理，提高服務(wù)質(zhì)量與效率。

此外，為平衡保障老年人權(quán)益與醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性，政策應(yīng)引入差異化費(fèi)率、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制和動(dòng)態(tài)調(diào)整等做法經(jīng)驗(yàn)。鼓勵(lì)社會(huì)資本和商業(yè)保險(xiǎn)參與，形成多元化的保障體系，減輕醫(yī)?；鸬膲毫?。強(qiáng)化對(duì)照護(hù)服務(wù)的質(zhì)量監(jiān)管，確保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和老年人權(quán)益得到充分保障。醫(yī)療部門(mén)和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要加大科技創(chuàng)新投入，推動(dòng)智能居家監(jiān)測(cè)、遠(yuǎn)程醫(yī)療、健康管理等新技術(shù)應(yīng)用，提升老年人的生活質(zhì)量。

“上海模式”先行先試

構(gòu)建體系惠及萬(wàn)家

在應(yīng)對(duì)人口深度老齡化趨勢(shì)，主動(dòng)探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度方面，上海市的經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ娇扇牲c(diǎn)。據(jù)悉，上海自2016年成為國(guó)家首批15個(gè)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)城市之一，隨后于2017年選擇3個(gè)區(qū)先行啟動(dòng)試點(diǎn)，2018年在全市推開(kāi)試點(diǎn)，2019年至今持續(xù)深化長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)。截至2024年底，全市在享受服務(wù)的老人約36.1萬(wàn)，平均年齡分別達(dá)80.1歲（居家）和85.0歲（機(jī)構(gòu)）。

上海市醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人告訴中國(guó)城市報(bào)記者，上海長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)“1+X”基本政策框架初步構(gòu)建，涵蓋需求評(píng)估、護(hù)理服務(wù)、經(jīng)辦管理、支付結(jié)算、監(jiān)管規(guī)范、相關(guān)政策銜接等六大環(huán)節(jié)，各環(huán)節(jié)體系相互配套、相互支撐。建立健全多部門(mén)分工負(fù)責(zé)機(jī)制和聯(lián)席會(huì)議機(jī)制，推動(dòng)試點(diǎn)平穩(wěn)有序運(yùn)行、制度持續(xù)優(yōu)化完善。

目前，上海長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)還為失能老人提供居家服務(wù)，每次服務(wù)時(shí)長(zhǎng)約1小時(shí)。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)讓老人的家庭照護(hù)壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)得到“雙減輕”。通過(guò)長(zhǎng)期護(hù)理，失能老人的醫(yī)療費(fèi)用也顯著下降，其中重度失能老人住院費(fèi)用下降約17%。

在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)社會(huì)化、市場(chǎng)化運(yùn)作方面，上海的做法是通過(guò)為養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)發(fā)展注入穩(wěn)定的資金，以制度試點(diǎn)引領(lǐng)帶動(dòng)服務(wù)供給側(cè)同步改革發(fā)展。按照上海市醫(yī)保局給出的數(shù)據(jù)，截至2024年末，上海各類(lèi)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)達(dá)1400余家，培育了一批連鎖化、品牌化、規(guī)?；鐓^(qū)居家服務(wù)機(jī)構(gòu)。上海還率先建立長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)第三方綜合評(píng)價(jià)體系，每年評(píng)選“百佳”優(yōu)質(zhì)服務(wù)機(jī)構(gòu)，推動(dòng)行業(yè)規(guī)范自律和服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。

養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)隊(duì)伍在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)中也不斷發(fā)展壯大，目前上海有長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)人員約5.6萬(wàn)名，其中，以醫(yī)療照護(hù)員、中級(jí)養(yǎng)老護(hù)理員為主，人員專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平不斷提高。同時(shí)，服務(wù)隊(duì)伍中上海戶籍人員占比達(dá)54%，部分郊區(qū)占比超過(guò)70%，有效促進(jìn)就業(yè)。

據(jù)悉，下一步上海將認(rèn)真落實(shí)國(guó)家關(guān)于加快建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的部署要求，深化籌資繳費(fèi)、待遇保障、管理運(yùn)行、服務(wù)供給等政策機(jī)制研究，進(jìn)一步優(yōu)化和完善本市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度體系，構(gòu)建符合國(guó)家要求，更加公平、可持續(xù)、高質(zhì)量的長(zhǎng)期護(hù)理保障體系，更好應(yīng)對(duì)人口老齡化挑戰(zhàn)。

異地報(bào)銷(xiāo)暢行無(wú)阻

商險(xiǎn)護(hù)航更添信賴

過(guò)去，北京大學(xué)人民醫(yī)院腹膜后腫瘤外科主治醫(yī)師肖萌萌接診時(shí)，對(duì)患者在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)方面的情況感觸頗深。“這些患者多數(shù)是‘隨遷老人’‘異地務(wù)工人員’和‘外地學(xué)生’。他們因異地醫(yī)保問(wèn)題，常常面臨就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)手續(xù)繁瑣、報(bào)銷(xiāo)比例低等困難?！毙っ让仍诮邮苤袊?guó)城市報(bào)記者采訪時(shí)說(shuō)，“不少患者的醫(yī)保個(gè)人賬戶資金只局限于參保地使用，導(dǎo)致許多長(zhǎng)期異地居住的參保人賬戶資金大量沉淀，無(wú)法有效利用?！?/p>

肖萌萌認(rèn)為，如今醫(yī)保個(gè)人賬戶跨省共濟(jì)政策的實(shí)施，是我國(guó)醫(yī)保制度改革邁出的重要一步。這一舉措建立了以家庭為單位的醫(yī)保個(gè)人賬戶，使家庭成員無(wú)論身在何處，都能更加便捷高效地使用這些資金，打破了醫(yī)保賬戶使用的地域限制。

據(jù)國(guó)家醫(yī)保局給出的數(shù)據(jù)，當(dāng)前我國(guó)337個(gè)統(tǒng)籌區(qū)已開(kāi)通醫(yī)保錢(qián)包。超九成統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用即時(shí)結(jié)算，結(jié)算周期大幅壓縮至20個(gè)工作日內(nèi)。

在醫(yī)保服務(wù)覆蓋范圍顯著擴(kuò)大、結(jié)算效率大幅提升的背景下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何進(jìn)一步作出個(gè)體優(yōu)化？對(duì)此，肖萌萌建議：一是全面推廣醫(yī)保移動(dòng)支付。目前，一些醫(yī)院已開(kāi)通醫(yī)保移動(dòng)支付功能，患者通過(guò)支付寶、微信等平臺(tái)就能完成掛號(hào)、檢查、藥品等全流程費(fèi)用支付，實(shí)現(xiàn)“免排隊(duì)”和“零跑腿”，這能很好地提升患者就醫(yī)效率；二是加快推動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保異地直接結(jié)算。隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的逐步興起和發(fā)展，網(wǎng)上就醫(yī)、開(kāi)藥、預(yù)約檢查等服務(wù)也逐步開(kāi)展，很多病人實(shí)現(xiàn)了足不出戶看病，此舉可提高患者就醫(yī)體驗(yàn)。

支持商保將國(guó)家醫(yī)保藥品目錄外的合理醫(yī)療費(fèi)用納入保障范圍，全方位參與疾病預(yù)防、慢病管理等健康服務(wù)是此次醫(yī)保變革備受關(guān)注的另一熱點(diǎn)。

從事商業(yè)醫(yī)保十余年的友邦人壽保險(xiǎn)有限公司北京分公司資深壽險(xiǎn)顧問(wèn)戴宏芳看到相關(guān)新聞后十分激動(dòng)，她立刻致電客戶作政策普及。“此前，我在向客戶推薦涵蓋失能與長(zhǎng)護(hù)保障的新產(chǎn)品時(shí)，常遭遇客戶質(zhì)疑，問(wèn)題集中在‘失能誰(shuí)說(shuō)了算’‘幾十年后是否真能兌現(xiàn)’？”

如今，不少老客戶經(jīng)溝通后認(rèn)可道：“有政策在，心里踏實(shí)多了?！狈e極的反饋?zhàn)尨骱攴紓涫芄奈?。她向中?guó)城市報(bào)記者透露，上級(jí)保險(xiǎn)公司正積極匯總客戶反饋，制定更具針對(duì)性的長(zhǎng)護(hù)保障方案。

■中國(guó)城市報(bào)記者 王 楠 王 迪