看似是“意外”，實則是系統(tǒng)性失誤！

來源 | 醫(yī)脈通

作者 | 奔走的急診老劉

案件回顧

患者老年女性，于2024年2月2日因外陰腫物脫出伴不適一周余到某醫(yī)院就診。

當(dāng)日在門診行修補術(shù)，手術(shù)中患者出現(xiàn)疼痛不適，躁動，醫(yī)方予以0.6%氯普魯卡因注射液局部浸潤麻醉5ml，后患者突然出現(xiàn)呼吸驟停，立即停止手術(shù)，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)一步搶救，患者當(dāng)日死亡，死亡原因是心臟停搏。

患者死亡后，家屬認(rèn)為，醫(yī)方在對患者的手術(shù)過程中違反診療規(guī)范，搶救措施不及時、不得當(dāng)，最終導(dǎo)致患者死亡?；颊咚劳鼋o患方造成了巨大的精神損害和物質(zhì)損失，為維護(hù)合法權(quán)益訴至法院，要求醫(yī)方賠償各項損失106萬余元，并承擔(dān)訴訟費和鑒定費。

法院委托司法鑒定中心對本案進(jìn)行鑒定，鑒定中心出具司法鑒定意見書載明，對醫(yī)方診療行為的評定：

1.醫(yī)方術(shù)前未給患者做心電圖，醫(yī)方存在缺陷；

2.醫(yī)方在分泌物檢查結(jié)果未出具的情況下行手術(shù)，醫(yī)方存在不足；

3.氯普魯卡因需要做皮試，患者是過敏體質(zhì)，已經(jīng)告知醫(yī)方，醫(yī)方并未在術(shù)前對患者進(jìn)行氯普魯卡因皮試。注射給藥在手術(shù)記錄中沒有記載，不能排除醫(yī)方在應(yīng)用局麻前及局麻操作中未盡到高度謹(jǐn)慎注意義務(wù)，醫(yī)方存在缺陷。

4.目前材料中未見醫(yī)方在術(shù)中對患者生命體征及病情變化詳細(xì)觀察記錄的記載，在患者出現(xiàn)躁動疼痛的情況下繼續(xù)給予氯普魯卡因都使患者病情加重，增加搶救難度。

5.醫(yī)方于門診進(jìn)行手術(shù)，但手術(shù)室沒有簡易呼吸器、除顫儀等搶救設(shè)備，這些按照有關(guān)要求都是手術(shù)室的必備硬件?；颊叱霈F(xiàn)呼吸、心臟驟停時沒有即時行氣管插管，轉(zhuǎn)運過程有一定耗時，不排除對最佳搶救有一定影響。

6.醫(yī)方術(shù)前有風(fēng)險告知及患者知情簽字，未見患者其他聯(lián)系人、聯(lián)系方式的記載。

7.患方拒絕尸檢致使無法明確患者病歷死亡原因，對鑒定有一定影響。

最后鑒定意見為：醫(yī)方醫(yī)療行為具有一定過錯，醫(yī)療行為和患者死亡的損害后果具有一定因果關(guān)系，建議原因力大小是同等原因。

最終法院采納鑒定意見，酌情認(rèn)定賠償指數(shù)是50%，最終判決醫(yī)方賠償患方死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等損失共計101萬余元，并承擔(dān)部分訴訟費和鑒定費。

看似是“意外”，實則是系統(tǒng)性失誤

在臨床實踐中，諸多突發(fā)事件最終往往被歸結(jié)為“意外”。臨床醫(yī)生通常認(rèn)為，這些意外事件具有突發(fā)性，難以提前預(yù)料，因而認(rèn)定醫(yī)方不應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。

然而，鑒定專家的觀點與之不同。他們認(rèn)為，單純的醫(yī)療意外本身并不能直接使醫(yī)方免除責(zé)任。判斷醫(yī)方是否擔(dān)責(zé)的關(guān)鍵，在于醫(yī)方在整個診療過程中是否存在過錯，以及是否盡到了應(yīng)盡的義務(wù)。

事實上，對多數(shù)被視為“意外事件”的情況進(jìn)行回顧分析時會發(fā)現(xiàn)，醫(yī)方往往存在檢查不到位、評估不充分、告知不全面、護(hù)理有疏漏、治療有欠缺等問題。

本案中，根據(jù)司法鑒定意見，醫(yī)方存在以下六方面問題：

1.系統(tǒng)檢查不到位，術(shù)前評估不足

術(shù)前檢查未安排患者進(jìn)行心電圖檢查，進(jìn)而對患者心血管風(fēng)險的評估不充分。對于手術(shù)前檢查而言，對患者心血管風(fēng)險進(jìn)行評估是必要環(huán)節(jié)，尤其是針對中老年患者以及伴有基礎(chǔ)疾病的患者，心電圖屬于基本檢查項目，必要時還需完善超聲心動圖檢查。由于醫(yī)方術(shù)前心血管風(fēng)險評估不到位，未能有效規(guī)避患者心血管風(fēng)險，該過錯與患者術(shù)中發(fā)生心跳驟停的情況具有一定的因果關(guān)系。

2.專科檢查不到位，檢查結(jié)果未回報

醫(yī)方在未完善專科檢查（分泌物檢查）的情況下便匆忙開展手術(shù)。在法律層面，即便此類檢查看似“可做可不做”，但卻是判斷醫(yī)療行為是否符合“診療規(guī)范”的關(guān)鍵證據(jù)。病歷構(gòu)成完整的證據(jù)鏈，其中任何一環(huán)的缺失，都會被認(rèn)定為醫(yī)方“未盡高度注意義務(wù)”。

3.麻醉用藥嚴(yán)重違規(guī)：未做皮試+未記錄

患方明確告知患者為“過敏體質(zhì)”，然而醫(yī)方未對氯普魯卡因進(jìn)行皮試，且在術(shù)中注射5ml后，也未在相關(guān)記錄中體現(xiàn)用藥情況。根據(jù)《藥品說明書》和《臨床麻醉操作規(guī)范》的明確要求，對于規(guī)定需進(jìn)行皮試的藥品，一旦未執(zhí)行皮試操作，即構(gòu)成過錯。

4.術(shù)中監(jiān)護(hù)缺失，應(yīng)對躁動失誤

患者術(shù)中出現(xiàn)躁動疼痛癥狀，醫(yī)方未詳細(xì)記錄患者的生命體征，反而追加麻醉藥物，這種做法屬于典型的“以操作代替判斷”，忽略了患者躁動可能是缺氧或藥物反應(yīng)的早期信號。不能因手術(shù)為門診“小手術(shù)”而掉以輕心，心電監(jiān)護(hù)能夠幫助醫(yī)生及時了解患者情況，對突發(fā)事件提前預(yù)警、及時發(fā)現(xiàn)并盡早處理。

5.搶救設(shè)備缺失，流程存在漏洞

門診手術(shù)室缺乏簡易呼吸器、除顫儀等基礎(chǔ)搶救設(shè)備，在患者心跳驟停后，未能立即進(jìn)行氣管插管操作，且轉(zhuǎn)運耗時較長，延誤了搶救時機(jī)。法律明確要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須配備“與其診療活動相匹配的搶救設(shè)備”，否則將被視為硬件保障缺失，反映出醫(yī)院管理存在嚴(yán)重問題。

6.知情同意流于形式

雖然醫(yī)方在術(shù)前讓患者進(jìn)行了事前簽字，但未記錄緊急聯(lián)系人的聯(lián)系方式。一旦發(fā)生意外情況，醫(yī)方難以在第一時間與患者家屬取得溝通，在法律上可能被認(rèn)定為“告知不充分”。

總而言之，醫(yī)方在此次醫(yī)療事件中存在多方面過錯。其未盡到診療義務(wù)，具體表現(xiàn)為未完善術(shù)前檢查、術(shù)中未密切監(jiān)護(hù)患者情況、麻醉實施不規(guī)范；未盡到謹(jǐn)慎注意義務(wù)，體現(xiàn)在術(shù)前未謹(jǐn)慎評估病情和手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)室未配備齊全的搶救設(shè)備和藥品；未盡到告知義務(wù)，如未留取家屬聯(lián)系方式，導(dǎo)致緊急情況下無法有效溝通。

這些過錯是明顯的，此次所謂的“意外”實際上是能夠預(yù)見的，并且本可以采取相應(yīng)措施加以避免，因此不屬于可以完全免責(zé)的情況。

面對“醫(yī)療意外”，如何才能完全免責(zé)？

醫(yī)療意外，是指在診療護(hù)理過程中，因無法預(yù)見或無法避免的患者自身病情或特殊體質(zhì)等因素，突然出現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員無法預(yù)料和防范的不良后果。其核心特征主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

其一，發(fā)生在診療活動之中，與醫(yī)療行為緊密相關(guān)。
其二，損害后果的出現(xiàn)具有突發(fā)性和意外性。
其三，損害的發(fā)生是醫(yī)務(wù)人員無法預(yù)見、無法避免且無法控制的，并非由醫(yī)務(wù)人員技術(shù)不精、操作失誤、疏忽大意等過錯所引發(fā)。
其四，原因源于患者自身的特殊性，例如病情異常復(fù)雜、罕見，或者患者體質(zhì)特殊（如對某種藥物產(chǎn)生罕見過敏反應(yīng)）。

在臨床中，麻醉意外、心血管意外等較為常見，盡管都被冠以“意外”之名，但并不一定符合“醫(yī)療意外”的嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)。在醫(yī)療訴訟情境下，醫(yī)方若要免責(zé)，必須承擔(dān)舉證責(zé)任，證明自身不存在過錯。以下為醫(yī)方可以免責(zé)和不能免責(zé)的具體情形：

1.醫(yī)方可以免責(zé)的情況：

若不良后果的發(fā)生完全符合醫(yī)療意外的定義，即確實是由無法預(yù)見、無法避免的客觀原因所致，并且醫(yī)務(wù)人員在診療過程中完全履行了與當(dāng)時醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，包括但不限于：

?充分的告知義務(wù)：在術(shù)前，醫(yī)務(wù)人員需向患者或其家屬詳細(xì)告知手術(shù)風(fēng)險、替代方案等信息，并取得患者或家屬的知情同意。

?謹(jǐn)慎的注意義務(wù)：醫(yī)務(wù)人員的診療行為應(yīng)符合規(guī)范要求，操作準(zhǔn)確無誤。

?及時的救治義務(wù)：在損害發(fā)生后，醫(yī)務(wù)人員要立即采取符合規(guī)范的搶救措施。

在滿足上述條件的情況下，醫(yī)方有權(quán)主張免責(zé)。

2.醫(yī)方不能免責(zé)的情況：

若醫(yī)療損害的發(fā)生摻雜了醫(yī)方的過錯因素，則醫(yī)方不能完全免除責(zé)任。例如：

?診斷或處理存在過失：醫(yī)務(wù)人員未按照診療常規(guī)和管理規(guī)范，對患者的特殊體質(zhì)或病情進(jìn)行常規(guī)的篩查或評估，存在疏忽大意的情況。

?告知不充分：醫(yī)務(wù)人員未充分告知患者治療方案的重大風(fēng)險，導(dǎo)致患者無法做出基于充分了解的知情選擇。

?搶救不及時或不當(dāng)：在損害發(fā)生后，醫(yī)方的搶救措施存在延誤或者操作錯誤，進(jìn)而擴(kuò)大了損害后果。

在此類情形下，醫(yī)療損害可能是“醫(yī)療意外”與“醫(yī)療過錯”共同作用的結(jié)果。醫(yī)方需依據(jù)自身的過錯程度，承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

對于臨床醫(yī)生而言，唯有謹(jǐn)慎認(rèn)真對待每一位患者，嚴(yán)格按照診療常規(guī)進(jìn)行處置，并認(rèn)真書寫病歷，才能有效降低醫(yī)療風(fēng)險。

須知，只要實施麻醉就必然存在風(fēng)險，即便手術(shù)規(guī)模較小，也可能引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。倘若在思想上有所輕視，想當(dāng)然地認(rèn)為只是簡單的小手術(shù)，便跳過各個必要的步驟，完全忽視風(fēng)險防范，那么可能就會陷入巨大的醫(yī)療糾紛“泥潭”之中。

欄目顧問律師：

梁雨律師，畢業(yè)于中國政法大學(xué)，北京覓理律師事務(wù)所主任，合伙人。梁雨律師團(tuán)隊專注于民商事法律訴訟、公司企業(yè)法律顧問，業(yè)務(wù)領(lǐng)域涵蓋股權(quán)投資、醫(yī)療糾紛、知識產(chǎn)權(quán)等，其豐富的執(zhí)業(yè)經(jīng)驗切實維護(hù)了委托人的合法權(quán)益，為客戶提供了有效的法律服務(wù)。

本文事件來自于：中國裁判文書網(wǎng)

責(zé)編｜Zelda

封面圖來源｜視覺中國

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