行業(yè)高賠付率下，要推動(dòng)團(tuán)險(xiǎn)市場加大對創(chuàng)新藥械的保障覆蓋并不容易，但不破不立。

8月初，上海發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展助力生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新的若干措施》（下稱“新十八條”），為團(tuán)險(xiǎn)發(fā)展打開政策空間：鼓勵(lì)開發(fā)覆蓋創(chuàng)新藥械費(fèi)用保障、與基本醫(yī)保同步結(jié)算的團(tuán)體健康保險(xiǎn)產(chǎn)品；允許使用企業(yè)員工醫(yī)保個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金用以支付符合要求的團(tuán)險(xiǎn)產(chǎn)品。

第一財(cái)經(jīng)獨(dú)家了解到，目前，在上海醫(yī)保及金融監(jiān)管等多部門指導(dǎo)下，上海頭部商業(yè)健康險(xiǎn)公司（下稱“保司”）正在聯(lián)合研發(fā)新型團(tuán)險(xiǎn)產(chǎn)品，并以此為樣板制定新型團(tuán)險(xiǎn)示范性條款。目前，數(shù)款創(chuàng)新產(chǎn)品已進(jìn)入最后攻堅(jiān)階段，預(yù)計(jì)與示范性條款一起，在今年下半年同步面市。

據(jù)多名深度參與到相關(guān)工作的保司人士透露，新型團(tuán)險(xiǎn)產(chǎn)品會(huì)引入團(tuán)險(xiǎn)版商保藥品目錄，聚焦醫(yī)保外保障責(zé)任，探索共保體等風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，并有望在企業(yè)員工家屬保障責(zé)任拓寬、個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用“封頂”等方面進(jìn)行試點(diǎn)探索。

“新型團(tuán)險(xiǎn)產(chǎn)品并非對存量市場產(chǎn)品的替代。我們希望，在企業(yè)尋求員工福利升級，創(chuàng)新藥械企業(yè)拓展支付渠道，保司找到‘價(jià)格戰(zhàn)’以外的新賣點(diǎn)，以及政府部門希望團(tuán)險(xiǎn)更好發(fā)揮商保錯(cuò)位保障價(jià)值等多方訴求之間，并在保障參保人日常醫(yī)療需求和應(yīng)對大額醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)之間，探索出一個(gè)‘最大公約數(shù)’，為市場帶來新的可能性?！鄙虾ａt(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴第一財(cái)經(jīng)記者。

增設(shè)團(tuán)險(xiǎn)版商保目錄

“我們希望以示范性條例和標(biāo)準(zhǔn)化的新型團(tuán)險(xiǎn)產(chǎn)品為行業(yè)提供創(chuàng)新指引。對于新型團(tuán)險(xiǎn)產(chǎn)品的具體形態(tài)，我們堅(jiān)持市場自主探索，但在探索方向上至少有兩點(diǎn)是明確的：一是緊密圍繞創(chuàng)新藥械費(fèi)用保障。以目錄的形式，對創(chuàng)新藥實(shí)現(xiàn)直接支付；二是在保障責(zé)任上，與基本醫(yī)保進(jìn)行銜接，實(shí)現(xiàn)錯(cuò)位保障?！鼻笆錾虾ａt(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示。

也就是說，在上海的商保創(chuàng)新中，團(tuán)險(xiǎn)版商保目錄并非一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)答案，也不會(huì)由監(jiān)管部門“框定”選擇范疇，而是保司在綜合自身產(chǎn)品定位、定價(jià)企業(yè)支付方需求等因素之后，各自確定保障清單。

第一財(cái)經(jīng)了解到，目前，太平洋健康險(xiǎn)、中國人保、平安保險(xiǎn)和中國人壽等多家保司均參與到該示范條例的制訂中，其中部分保司的數(shù)款產(chǎn)品正在產(chǎn)品精算和責(zé)任評估，待上市的這幾款新型團(tuán)險(xiǎn)示范性產(chǎn)品在“藥品目錄”所涉藥品種類和數(shù)量存在差異。

前述受訪上海醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，盡管政策倡導(dǎo)的方向希望團(tuán)險(xiǎn)版商保藥品目錄以覆蓋更多創(chuàng)新藥械為目標(biāo)，但一方面藥品的創(chuàng)新性還沒有一個(gè)統(tǒng)一的評價(jià)尺度，另一方面新型團(tuán)險(xiǎn)產(chǎn)品是純市場化的產(chǎn)品，其藥品目錄并不盡然會(huì)以“創(chuàng)新性”單一維度去衡量一款藥品是否應(yīng)該納入，還需要結(jié)合企業(yè)員工的真實(shí)需求。

“我們希望團(tuán)險(xiǎn)版的藥品目錄可以不同于個(gè)險(xiǎn)市場的特藥目錄，前者應(yīng)該更契合團(tuán)險(xiǎn)門診保障的用藥需求，即以腫瘤罕見病用藥保障為輔，以慢性病用藥保障為主，同時(shí)涵蓋一些常見病的原研藥。慢病和常見病用藥金額適中，在增加企業(yè)員工福利感知的基礎(chǔ)上，以目錄形式對保險(xiǎn)予以限制，還可以有效控制賠付規(guī)模。”艾社康研究咨詢部副總監(jiān)張強(qiáng)說。

張強(qiáng)所提及的藥品目錄制定思路，代表著一類新型團(tuán)險(xiǎn)產(chǎn)品仍應(yīng)基于“以慢病、常見病保障為主”，推動(dòng)保司與藥械企業(yè)合作機(jī)制的創(chuàng)新思路。

另一類業(yè)界觀點(diǎn)則認(rèn)為，新型團(tuán)險(xiǎn)產(chǎn)品應(yīng)該在“保大病”中發(fā)揮更大作用，乃至可以探索基于團(tuán)險(xiǎn)的“個(gè)人自費(fèi)責(zé)任封頂”。持后一類觀點(diǎn)者，包含此次參與上海新型團(tuán)險(xiǎn)示范性條款制定研討的保司人士。

“目前，保司在遴選團(tuán)險(xiǎn)藥品目錄時(shí)，有幾個(gè)方面的考慮：一是政策指導(dǎo)方向。比如，最近三年新納入基本醫(yī)保但患者自費(fèi)負(fù)擔(dān)仍然較重的‘國談藥’（國家醫(yī)保談判藥品），以在滬企業(yè)研發(fā)為主，新上市后還未納入基本醫(yī)保的創(chuàng)新藥，后續(xù)國家醫(yī)保局出臺的商保創(chuàng)新藥目錄也將為新型團(tuán)險(xiǎn)產(chǎn)品的目錄迭代，提供參考；二是從企業(yè)客戶實(shí)際需求出發(fā)，納入一些基本醫(yī)保沒有覆蓋的原研藥、進(jìn)口藥?！敝袊吮＝】瞪虾７止緢F(tuán)客部負(fù)責(zé)人張鈺告訴第一財(cái)經(jīng)。

張鈺認(rèn)為，伴隨新型團(tuán)險(xiǎn)產(chǎn)品問世，業(yè)界希望引導(dǎo)市場更多關(guān)注團(tuán)險(xiǎn)產(chǎn)品的杠桿效應(yīng)。此外，一個(gè)行業(yè)共識是：在團(tuán)險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新之初，需要警惕激進(jìn)式創(chuàng)新而導(dǎo)致產(chǎn)品夭折。

保司對創(chuàng)新藥械納入后的賠付擔(dān)憂，并不完全來自員工自身。張鈺說，過往，盡管員工家屬也可以投保團(tuán)險(xiǎn)，但相關(guān)保障責(zé)任往往弱于員工本人。新型團(tuán)險(xiǎn)產(chǎn)品將探索職工子女、父母等近親屬與員工享有同等保障。隨著“一老一小”群體的納入，一方面增加了團(tuán)險(xiǎn)“逆選擇”風(fēng)險(xiǎn)——在自愿投保模式下，員工更傾向于為高齡和帶病親屬投保；另一方面，根據(jù)企業(yè)員工所處行業(yè)、年齡結(jié)構(gòu)等因素，保司原本通過模型測算，認(rèn)為理賠風(fēng)險(xiǎn)可控的高價(jià)藥品，如一些慢病用藥、罕見病用藥，其出險(xiǎn)概率也由于保障擴(kuò)面而加大。

“所以，相關(guān)保司會(huì)更謹(jǐn)慎地評估兩大藥品納入風(fēng)險(xiǎn)：一類是藥品適應(yīng)證人群基數(shù)過多而可能帶來賠付風(fēng)險(xiǎn)明顯抬升的產(chǎn)品；另一類是藥品單價(jià)過高但適應(yīng)證人群過小，可能帶來單次巨額賠付但員工整體獲得感不強(qiáng)的產(chǎn)品?！睆堚曊f。

為應(yīng)對創(chuàng)新藥和原研藥等高價(jià)藥品納入后賠付規(guī)模增長壓力，保司需要做出取舍：比如，通過提高起付線、減少醫(yī)保內(nèi)報(bào)銷責(zé)任，對原來“小額高頻”的賠付責(zé)任進(jìn)行替換，又或者是提高保費(fèi)。

張強(qiáng)表示，目前市場上普通團(tuán)險(xiǎn)產(chǎn)品的定價(jià)在1000~2000元的區(qū)間。據(jù)多名深度參與到新型團(tuán)險(xiǎn)示范性條例制訂中的保司人士透露，正在開展責(zé)任評估的新型團(tuán)險(xiǎn)產(chǎn)品并沒有偏離于上述價(jià)格區(qū)間。

“在納入創(chuàng)新藥的同時(shí)，相關(guān)保司對于新型團(tuán)險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)和責(zé)任設(shè)計(jì)，大體兼顧了醫(yī)保參與支付后的產(chǎn)品惠民屬性和企業(yè)可支付性以及運(yùn)營能否可持續(xù)、與存量市場產(chǎn)品能否形成差異化競爭優(yōu)勢等因素?！币幻咏虾＝鹑诒O(jiān)管部門的受訪人士說。

為實(shí)現(xiàn)科學(xué)定價(jià)，設(shè)計(jì)符合商保邏輯的產(chǎn)品，一名深度參與到上海新型團(tuán)險(xiǎn)產(chǎn)品研發(fā)中的受訪健康險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)界人士表示，相較于以企業(yè)客戶根據(jù)歷史賠付數(shù)據(jù)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)定價(jià)，新型團(tuán)險(xiǎn)產(chǎn)品在開發(fā)中獲得了醫(yī)保大數(shù)據(jù)中心數(shù)據(jù)支持和保交所的技術(shù)支持，保司借此實(shí)現(xiàn)對不同類別和科目的醫(yī)療費(fèi)用使用情況、不同年齡人群的就診習(xí)慣等的更精準(zhǔn)判斷。在測算醫(yī)療醫(yī)藥賠付風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，也兼顧到企業(yè)員工健康管理需求；通過醫(yī)保數(shù)據(jù)和多家保司經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)賦能，針對團(tuán)險(xiǎn)產(chǎn)品匹配的藥品的市場需求、臨床價(jià)值和臨床替代情況、賠付風(fēng)險(xiǎn)等開展多維度評估，同時(shí)引入再保機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)分散；最后形成的標(biāo)準(zhǔn)化產(chǎn)品還會(huì)根據(jù)企業(yè)支付方特征，進(jìn)行一些因子調(diào)整。

太平洋健康險(xiǎn)團(tuán)險(xiǎn)相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)一步對第一財(cái)經(jīng)表示，未來，新型團(tuán)險(xiǎn)產(chǎn)品還應(yīng)進(jìn)一步探索團(tuán)險(xiǎn)市場的風(fēng)險(xiǎn)減量。

該負(fù)責(zé)人提出設(shè)想：比如，企業(yè)支付方應(yīng)確保新型團(tuán)險(xiǎn)產(chǎn)品在團(tuán)體內(nèi)保有一定的參保比例，同時(shí)推動(dòng)企業(yè)與員工個(gè)人共同出資，借助團(tuán)體優(yōu)勢，分散人群風(fēng)險(xiǎn)；在賠付率管控上，保司一方面應(yīng)落實(shí)政策中提及的與藥企風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)事宜；另一方面，應(yīng)通過持續(xù)健康干預(yù)與促進(jìn)，延長客戶健康狀態(tài)，降低患病風(fēng)險(xiǎn)，最終實(shí)現(xiàn)社會(huì)整體“健康風(fēng)險(xiǎn)減量”。

需求市場買單嗎

創(chuàng)新最終需要得到市場驗(yàn)證。在上海此次新型團(tuán)險(xiǎn)示范性條款的制度過程中，也曾開展過企業(yè)支付方購買意愿的調(diào)研。

“參與調(diào)研的企業(yè)，對新型團(tuán)險(xiǎn)產(chǎn)品的期待至少有兩點(diǎn)：一是能否通過藥品目錄的引入，增加創(chuàng)新藥的可及性；二是能否為員工購買原研藥提供渠道支持?！睆堚曊f。

目前，關(guān)于包含創(chuàng)新藥械的“藥品目錄”是通過附加條款、專項(xiàng)責(zé)任等方式嵌入原有團(tuán)險(xiǎn)產(chǎn)品，還是通過推出一個(gè)全新的團(tuán)險(xiǎn)產(chǎn)品，讓企業(yè)在它與原有團(tuán)險(xiǎn)產(chǎn)品之間進(jìn)行“二選一”，尚未可知。不過，多名受訪人士估計(jì)，兩種形態(tài)或并行不悖。

“無論哪一種產(chǎn)品形態(tài)，都存在落地挑戰(zhàn)：如果采取附加條款的形式，企業(yè)是否能夠并愿意留出更多團(tuán)險(xiǎn)預(yù)算？如果是以‘聚焦醫(yī)保外保障責(zé)任’的新型團(tuán)險(xiǎn)產(chǎn)品取代‘二次報(bào)銷型’團(tuán)險(xiǎn)產(chǎn)品，員工是否認(rèn)可？如果企業(yè)原本的團(tuán)險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)就在5000元左右，那么以包含額外藥品目錄但定價(jià)在2000元左右的產(chǎn)品去做替換，保障責(zé)任可能不增反降。”前述接近上海金融監(jiān)管部門的受訪人士表示擔(dān)憂。

她表示，由于新型團(tuán)險(xiǎn)產(chǎn)品將與傳統(tǒng)團(tuán)險(xiǎn)產(chǎn)品“同臺競技”，如何精準(zhǔn)錨定目標(biāo)企業(yè)客戶，仍是保司需要進(jìn)一步思考的課題。就目前來看，新型團(tuán)險(xiǎn)產(chǎn)品在存量市場上更有可能應(yīng)用于中等保障水平的企業(yè)，在保費(fèi)總額不發(fā)生明顯增加的情況下，給予員工更多的商保獲得感。

開發(fā)醫(yī)保個(gè)賬或?yàn)樾滦蛨F(tuán)險(xiǎn)市場的推廣帶來更多可能性。根據(jù)“新十八條”，推動(dòng)醫(yī)保個(gè)賬支持團(tuán)體健康保險(xiǎn)發(fā)展。

但一個(gè)不可避諱的現(xiàn)實(shí)是“眾口難調(diào)”。當(dāng)企業(yè)內(nèi)部分員工并沒有升級保障的需求，另一部分員工通過動(dòng)用醫(yī)保個(gè)賬進(jìn)行產(chǎn)品迭代的想法能否得到滿足，存在不確定性。

張鈺表示，無論是否采取新型團(tuán)險(xiǎn)產(chǎn)品，企業(yè)大概率均會(huì)采取統(tǒng)一的保費(fèi)及保障責(zé)任。換句話說，如果因?yàn)檫x用迭代后的產(chǎn)品而導(dǎo)致保費(fèi)上漲，有支付壓力的企業(yè)需要先統(tǒng)一員工意見，包括員工是否同意開放個(gè)賬以及員工自費(fèi)比例應(yīng)該定為多少。

也正因?yàn)樾滦蛨F(tuán)險(xiǎn)產(chǎn)品仍需確保“統(tǒng)一投?！钡幕灸Ｊ?，醫(yī)療戰(zhàn)略咨詢公司Latitude Health創(chuàng)始人趙衡對第一財(cái)經(jīng)表示，在職工醫(yī)保個(gè)賬用于團(tuán)險(xiǎn)支付的口子打開后，并不會(huì)出現(xiàn)“團(tuán)險(xiǎn)個(gè)險(xiǎn)化”。

不過，面對存量市場的重重挑戰(zhàn)，在前述接近上海金融監(jiān)管部門的受訪人士看來，新型團(tuán)險(xiǎn)產(chǎn)品更大的發(fā)展空間或在增量市場上。

“上海有1300萬的職工群體，如果按照人均1000元的保費(fèi)測算，團(tuán)險(xiǎn)的市場規(guī)模也會(huì)遠(yuǎn)超歷史存量。”張鈺也提出，還有不少企業(yè)的團(tuán)險(xiǎn)保障需求待激活。

這離不開政策助推。

根據(jù)“新十八條”，符合規(guī)定的事業(yè)單位可按制度要求使用財(cái)政資金購買與建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的商業(yè)健康保險(xiǎn)。

2023年7月，上海出臺支持創(chuàng)新藥械發(fā)展28條措施，在全國首次明確企業(yè)為全體員工購買“短期團(tuán)體商業(yè)健康保險(xiǎn)”納入5%企業(yè)所得稅稅前列支的操作辦法。這較大程度上調(diào)動(dòng)了企業(yè)為職工購買商業(yè)健康險(xiǎn)的積極性，僅2024年上半年，上海就有超過3500家企業(yè)享受了該政策。“新十八條”重申明確，鼓勵(lì)企業(yè)用足用好職工工資總額5%稅前扣除的企業(yè)所得稅政策。

“通過提升需求端的支付能力和供給端的產(chǎn)品多樣性，我們希望團(tuán)險(xiǎn)成為繼惠民保之后，商保帶動(dòng)創(chuàng)新藥械支付的又一重要落點(diǎn)?！鄙虾ａt(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人對第一財(cái)經(jīng)表示。