“張阿姨，這次評估下來，您的‘腦卒中患者跌倒風險’降為‘低風險’了，要繼續(xù)保持住?！?/p>

在位于彭浦新村街道的居民張阿姨家中，該街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心總護士長姚雨晴，正與張阿姨叮囑著相關注意事項，“一會康復師小孫會再調(diào)整一下您的康復訓練，您記得要堅持每天練習?！?/p>

腦卒中

俗稱“中風”，是我國居于首位的成人致死、致殘病因，其特點是高發(fā)病率、高復發(fā)率、高致殘率?！吨袊X卒中防治報告2021》顯示，我國每年新發(fā)缺血性腦卒中患者近200萬人，幸存者中約75%遺留不同程度的功能障礙，且復發(fā)率高達40%。

而腦卒中患者因肢體功能障礙、藥物副作用等因素，跌倒風險顯著高于常人，嚴重影響康復進程與生活質(zhì)量。為破解這一難題，彭浦新村街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心創(chuàng)新采用醫(yī)療失效模式與效應分析（HFMEA），開展社區(qū)腦卒中患者跌倒事件預控管理項目，項目實施以來，社區(qū)腦卒中患者跌倒發(fā)生率顯著下降，護士入戶率達88.3%，患者及家屬防跌倒知識知曉率持續(xù)提升。目前，該項目獲2025年靜安區(qū)優(yōu)秀社區(qū)衛(wèi)生特色服務項目，并在多個社區(qū)推廣應用。

姚雨晴告訴記者

該項目由該街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心的家庭醫(yī)生、社區(qū)護士、康復師、藥劑師等構成的多學科團隊，通過系統(tǒng)評估、個性化干預和智能隨訪，構建“評估—干預—隨訪”閉環(huán)管理體系。團隊成員各司其職，對首次納入管理的對象進行聯(lián)合評估，并制定個性化健康管理計劃，通過網(wǎng)絡信息平臺實現(xiàn)全程動態(tài)跟蹤管理，取得良好成效。

記者了解到，本次上門進行再次評估的張阿姨，患有高血壓病史10余年伴高脂血癥、骨關節(jié)炎、骨質(zhì)疏松等疾病，于1年前突發(fā)缺血性腦卒中，經(jīng)急性期治療后，返回家中行社區(qū)隨訪，時有頭暈、行走不穩(wěn)，關節(jié)疼痛等情況。三個月前，經(jīng)由彭浦新村街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心腦卒中防跌倒風險評估，張阿姨被列為高風險人群。

在護理中心評估登記建檔后，張阿姨納入團隊管理。經(jīng)團隊現(xiàn)場評估，發(fā)現(xiàn)其時有眩暈癥狀，平時步態(tài)不穩(wěn)，且家中浴室地面缺少防滑墊和扶手、缺乏應急設備等多重風險。團隊安排康復師制定平衡訓練計劃，藥師調(diào)整用藥劑量與時間，社區(qū)護士告知其“起床三部曲”等注意事項，同時聯(lián)系居委會社工協(xié)助改造居家環(huán)境，并進行動態(tài)跟蹤。在本次進一步評估后，張阿姨跌倒風險從“高風險”降至“低風險”。

“不必出門，在家就可以享受到醫(yī)療團隊多方位的針對性治療，對我們來說非常貼心、方便。”張阿姨告訴記者。

彭浦新村街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心表示，未來將繼續(xù)以信息技術為支撐，進一步運用先進、科學的理念，持續(xù)優(yōu)化腦卒中患者跌倒事件的預控管理模式，為更多腦卒中患者提供個性化、全程化的健康管理服務，切實筑牢社區(qū)居民的健康“防護網(wǎng)”，做好居民健康的“守門人”。

記者：羅欣悅

圖片：羅欣悅

視頻：傅雷

編輯：葉蘋

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