近期，國家醫(yī)保局接連發(fā)布的兩條動(dòng)態(tài)，為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的合規(guī)經(jīng)營敲響了警鐘，也勾勒出醫(yī)保基金監(jiān)管的新方向。

2025年7月23日，《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于公布智能監(jiān)管改革試點(diǎn)地區(qū)和試點(diǎn)單位的通知》明確92個(gè)試點(diǎn)地區(qū)及359家試點(diǎn)機(jī)構(gòu)，其中60多家藥店納入試點(diǎn)，要求通過智能監(jiān)管“兩庫”規(guī)則實(shí)現(xiàn)事前提醒，推動(dòng)監(jiān)管關(guān)口前移；7月26日，《應(yīng)用藥品追溯碼打擊回流藥專項(xiàng)行動(dòng)典型案例（二）》曝光10起違法案例，多家基層定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因回流藥銷售、無處方售處方藥等行為受到解除醫(yī)保協(xié)議、罰款等嚴(yán)厲處罰。這兩條動(dòng)態(tài)一 “防” 一“懲”，前者以智能化手段從源頭減少違規(guī)，后者以典型案例強(qiáng)化警示，共同指向醫(yī)?；鸨O(jiān)管的全鏈條收緊，基層定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作為醫(yī)保服務(wù)的重要終端，正面臨更嚴(yán)格、更精細(xì)的合規(guī)要求。

一、推進(jìn)事前提醒、監(jiān)管關(guān)口前移試點(diǎn)工作

2025年7月23日，國家醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布了《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于公布智能監(jiān)管改革試點(diǎn)地區(qū)和試點(diǎn)單位的通知》（醫(yī)保辦函〔2025〕59號(hào)），該《通知》確定試點(diǎn)地區(qū)92個(gè)（其中天津、河北、山東、海南、貴州、青海、寧夏為全省域范圍內(nèi)試點(diǎn)）、試點(diǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)359家，其中涉及全國各地60多家藥店。國家醫(yī)保局公布智能監(jiān)管改革試點(diǎn)，要求省級(jí)醫(yī)保局按相關(guān)通知，用好智能監(jiān)管“兩庫”規(guī)則，推動(dòng)其在試點(diǎn)機(jī)構(gòu)事前提醒系統(tǒng)落地，提升全省子系統(tǒng)成效，減少基金違規(guī)行為。

截至到2025年7月30日，國家醫(yī)保局先后于2025年5月23日、2025年7月22日、7月30日發(fā)布了三批智能監(jiān)管“兩庫”規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)，包括“藥品區(qū)分性別使用”、“醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目區(qū)分性別使用”、“藥品兒童專用”、“藥品限兒童使用”、“醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目兒童專用”、“手術(shù)項(xiàng)目未按規(guī)定折價(jià)收費(fèi)”、“藥品限工傷保險(xiǎn)”和“藥品限生育保險(xiǎn)”八類規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)，目的是幫助定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員熟悉掌握醫(yī)?；鸨O(jiān)管規(guī)則，通過智能化方式主動(dòng)合規(guī)、持續(xù)合規(guī)，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移。

作為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，要用好國家醫(yī)保局分批次公開發(fā)布的智能監(jiān)管“兩庫”規(guī)則及其知識(shí)點(diǎn)，從源頭上減少使用醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為發(fā)生。

二、事后監(jiān)管案例曝光凸顯警示意義

2025年7月26日，國家醫(yī)保局官網(wǎng)曝光了《應(yīng)用藥品追溯碼打擊回流藥專項(xiàng)行動(dòng)典型案例（二）》（簡稱《典型案例二》），《典型案例二》主要公布了10起應(yīng)用藥品追溯碼打擊回流藥等違法違規(guī)行為的典型案例，涉及多地的衛(wèi)生服務(wù)站、衛(wèi)生室、診所、藥房及參保人，詳細(xì)說明了違法事實(shí)及處理結(jié)果，并提及藥品追溯碼的歸集情況及有效應(yīng)用的多方助力，凸顯了其在打擊欺詐騙保、守護(hù)醫(yī)?；鹬械闹匾饔谩?/strong>典型案例中的一家藥店因部分藥品追溯碼重復(fù)結(jié)算，多家藥店從其購得來源不明的低價(jià)回流藥，存在無處方售處方藥及對(duì)抗檢查等行為被解除醫(yī)保協(xié)議，追回基金和罰款，線索移交公安和藥監(jiān)部門；另一家因店員將從其他機(jī)構(gòu)購得的藥品拿回本店再次銷售被暫停藥店醫(yī)保協(xié)議3個(gè)月，暫停該店員醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算6個(gè)月，追回基金并全市通報(bào)。早在2025年7月6日，國家醫(yī)保局就公布了《應(yīng)用藥品追溯碼打擊藥品領(lǐng)域欺詐騙保和違法違規(guī)問題專項(xiàng)行動(dòng)典型案例》（簡稱《典型案例一》），《典型案例一》公布了8起應(yīng)用藥品追溯碼打擊回流藥等違法違規(guī)騙取醫(yī)保基金案，其中5例就涉及藥店，2例涉及民營醫(yī)院和門診部，1例涉及職業(yè)騙保人。

以上兩批次公布的案例顯示基層定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及職業(yè)騙保人成為新時(shí)期醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為的重災(zāi)區(qū)，而藥店則成為回流藥流通的重要環(huán)節(jié)。2025年7月1日起，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在銷售環(huán)節(jié)須按要求掃碼后方可進(jìn)行醫(yī)保基金結(jié)算。值此藥品追溯碼全面采集上傳的關(guān)鍵契機(jī)，國家醫(yī)保局將于2025年8月部署第二階段專項(xiàng)核查工作。

截至目前已累計(jì)歸集藥品追溯碼530.98億條。其有效應(yīng)用得益于藥監(jiān)部門、相關(guān)企業(yè)及機(jī)構(gòu)人員的努力，以及群眾主動(dòng)掃碼驗(yàn)碼，每天約有500萬人次消費(fèi)者通過藥品追溯碼查驗(yàn)藥品真?zhèn)尾⒅鲃?dòng)維權(quán)表明“買藥先驗(yàn)碼、賣藥必掃碼”的社會(huì)共識(shí)已經(jīng)基本形成。醫(yī)保部門運(yùn)用藥品追溯碼開展監(jiān)管的力度將會(huì)進(jìn)一步持續(xù)加強(qiáng)，特別是協(xié)同聯(lián)合有關(guān)部門對(duì)倒賣“回流藥”開展全鏈條、各環(huán)節(jié)的嚴(yán)厲打擊決心不會(huì)動(dòng)搖。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)一定要認(rèn)清形勢，切不可為了眼前利益逾越紅線。

國家醫(yī)保局的兩條動(dòng)態(tài)，不僅是監(jiān)管手段的升級(jí)，更是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)健康發(fā)展的引導(dǎo)。智能監(jiān)管試點(diǎn)的推進(jìn)，讓“兩庫”規(guī)則中“藥品區(qū)分性別使用”“限兒童使用”等細(xì)節(jié)成為合規(guī)指南，幫助機(jī)構(gòu)主動(dòng)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)；典型案例的曝光則以真實(shí)代價(jià)警示，回流藥、違規(guī)結(jié)算等行為必將受到嚴(yán)懲。隨著藥品追溯碼的全量采集應(yīng)用，“買藥先驗(yàn)碼、賣藥必掃碼”成為社會(huì)共識(shí)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)唯有主動(dòng)學(xué)習(xí)監(jiān)管規(guī)則、規(guī)范經(jīng)營流程，才能在醫(yī)?；鸨O(jiān)管的嚴(yán)要求下站穩(wěn)腳跟，實(shí)現(xiàn)自身的可持續(xù)發(fā)展。

作者 | 趙鐵柱 包頭市醫(yī)藥采購服務(wù)中心

來源 | 中國醫(yī)療保險(xiǎn)

編輯 | 劉瑩 張雯卿

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