《2024年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》顯示，2024年，全國醫(yī)保系統(tǒng)共追回醫(yī)?；?75億元，查實欺詐騙保機(jī)構(gòu)2008家。雖然基金監(jiān)管取得了顯著成效，我們也要意識到，以基礎(chǔ)規(guī)則、簡單模型或人工抽查為主的監(jiān)管模式難以適應(yīng)新時代醫(yī)保智能化監(jiān)管的工作要求，構(gòu)建起覆蓋“全領(lǐng)域、全流程、全要素”的醫(yī)保智能監(jiān)控體系，通過數(shù)智化轉(zhuǎn)型重塑監(jiān)管范式，已成為推進(jìn)醫(yī)保治理現(xiàn)代化的核心路徑。大模型憑借海量數(shù)據(jù)解析與復(fù)雜模式識別方面的優(yōu)異性能，可同時解析診療文本、影像報告等多模態(tài)數(shù)據(jù)，進(jìn)而識別人類難以察覺的異常關(guān)聯(lián)模式。不僅如此，持續(xù)訓(xùn)練機(jī)制還使其能夠敏銳捕捉欺詐手段的細(xì)微變化，通過監(jiān)管策略與欺詐手段的動態(tài)同步進(jìn)化，驅(qū)動醫(yī)保監(jiān)管數(shù)智化重構(gòu)，實現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管的智治躍遷。

大模型驅(qū)動智能監(jiān)管升維

人工智能大模型指通過海量數(shù)據(jù)訓(xùn)練構(gòu)建的、具有超大規(guī)模參數(shù)（通?？蛇_(dá)數(shù)十億甚至萬億級）的深度學(xué)習(xí)模型，因其展現(xiàn)出強(qiáng)大的泛化能力和多任務(wù)處理潛力而被廣泛關(guān)注。經(jīng)歷了從單一模態(tài)到多模態(tài)、從專用模型到通用智能的快速演進(jìn)，大模型已逐步成為推動人工智能技術(shù)進(jìn)步的核心引擎。當(dāng)前，大模型技術(shù)生態(tài)呈現(xiàn)“雙軌并行”的發(fā)展格局。一方面，DeepSeek、ChatGPT等大模型結(jié)合AI Agent智能體技術(shù)旨在模擬人類實現(xiàn)通用智能，已經(jīng)具備語言理解、邏輯推理、創(chuàng)意生成等通用能力；另一方面，針對如醫(yī)保、醫(yī)療、金融等具體應(yīng)用場景調(diào)優(yōu)構(gòu)建的垂直領(lǐng)域大模型，充分融合了領(lǐng)域知識與專業(yè)數(shù)據(jù)，具有了更加強(qiáng)大的特定問題解決能力。

醫(yī)保監(jiān)管領(lǐng)域的監(jiān)管決策執(zhí)行需要充分理解費用明細(xì)、結(jié)算記錄、病案首頁、醫(yī)學(xué)影像、行為特征等多模態(tài)數(shù)據(jù)，并實現(xiàn)復(fù)雜的行為表征和臨床診療的有機(jī)整合，技術(shù)門檻和精準(zhǔn)度要求遠(yuǎn)高于通用場景。作為醫(yī)?；稹翱撮T人”，醫(yī)保監(jiān)管業(yè)務(wù)場景對數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、決策的可解釋性和流程的合規(guī)性有著極高要求，通用大模型難以直接泛化應(yīng)用到這一領(lǐng)域，但數(shù)智化轉(zhuǎn)型的迫切需求為垂直大模型的應(yīng)用提供了廣闊發(fā)展空間。大模型和醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)的結(jié)合主要體現(xiàn)在如下三個核心層面。

一是高效全時稽查。大模型智能輔助審核技術(shù)可以大幅提升基金監(jiān)管效能。相較于傳統(tǒng)手段需要數(shù)小時甚至數(shù)天才能完成的病例審查，大模型輔助審核可將這一過程縮短至數(shù)分鐘，且可進(jìn)行全天候稽查。例如在“多卡聚集”場景中，利用大模型語義分析技術(shù)對搜索算法檢索出的卡組或卡群進(jìn)行深度剖析，可實現(xiàn)高風(fēng)險卡群或卡組的精準(zhǔn)排序，便于監(jiān)管部門精確指導(dǎo)。此外，大模型的泛化能力還可識別潛在的欺詐騙保模式，實現(xiàn)監(jiān)管策略自適應(yīng)改進(jìn)，變被動響應(yīng)為主動預(yù)防。

二是監(jiān)管規(guī)則涌現(xiàn)。知識圖譜、檢索增強(qiáng)生成等技術(shù)，可以將臨床指南、法律法規(guī)以及醫(yī)保政策等信息進(jìn)行整合，形成一個清晰關(guān)聯(lián)醫(yī)療行為、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方案、藥品使用規(guī)范以及醫(yī)保報銷規(guī)則等內(nèi)容的知識體系。該體系可以動態(tài)更新，使監(jiān)管規(guī)則隨醫(yī)療實踐和政策變化而不斷涌現(xiàn)。經(jīng)專家審核后，這些新涌現(xiàn)的監(jiān)管規(guī)則可以被納入智能監(jiān)管的知識庫、規(guī)則庫中。同時，該體系還可支持醫(yī)保監(jiān)管決策的制定與優(yōu)化。如住院ICU因醫(yī)療行為發(fā)生環(huán)境相對封閉，醫(yī)療行為量大且選擇的不確定性高，導(dǎo)致欺詐行為具有復(fù)雜性、隱蔽性和動態(tài)變化性等特征?；诖竽Ｐ图夹g(shù)的醫(yī)保監(jiān)管模型所具備的監(jiān)管規(guī)則涌現(xiàn)能力，可有效應(yīng)對住院ICU反欺詐場景中的這些難度挑戰(zhàn)。

三是精準(zhǔn)透明促教。推理大模型（如DeepSeek R1、QwQ-Max-Preview等）的思維鏈思考過程雖不能等同于可解釋性分析，但其基于數(shù)據(jù)驅(qū)動的內(nèi)在推理邏輯和生成機(jī)制，仍具有一定的參考價值。具體業(yè)務(wù)場景中，醫(yī)保監(jiān)管領(lǐng)域垂直大模型思考分析過程也能起到很多積極作用。例如：清晰展示數(shù)據(jù)分析和決策依據(jù)，可有效促進(jìn)醫(yī)保監(jiān)管更加公正透明；幫助監(jiān)管人員快速理解模型分析結(jié)果，能夠進(jìn)一步提高人工審核和干預(yù)效率；幫助監(jiān)管人員理解醫(yī)保欺詐和違規(guī)行為特征，提升專業(yè)素養(yǎng)和監(jiān)管能力。不僅如此，大模型技術(shù)還可用于向醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員普及醫(yī)保知識，增強(qiáng)各方合規(guī)意識。

數(shù)智化重構(gòu)全域監(jiān)管生態(tài)

至于醫(yī)保監(jiān)管的未來生態(tài)，筆者認(rèn)為，基于以大模型為核心的醫(yī)保監(jiān)管體系數(shù)智化重構(gòu)，有望從數(shù)據(jù)智能融合、認(rèn)知決策升維、響應(yīng)機(jī)制重構(gòu)和人文價值回歸四個維度取得顛覆性突破，進(jìn)而重塑醫(yī)保治理的底層邏輯與運行范式。

在數(shù)據(jù)融合維度上，未來全域（指醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)與其他領(lǐng)域數(shù)據(jù)的融合）醫(yī)保監(jiān)管生態(tài)系統(tǒng)有望打破傳統(tǒng)醫(yī)保監(jiān)管中以單一行為及病例數(shù)據(jù)為輸入的數(shù)據(jù)孤島，可通過構(gòu)建整合全域數(shù)據(jù)的聯(lián)合大模型，以及聯(lián)邦學(xué)習(xí)等隱私保護(hù)技術(shù)，融合來自監(jiān)管對象“衣食住行”全方位多維度信息，構(gòu)建整體研判機(jī)制。

在認(rèn)知決策層面上，多學(xué)科專家參與構(gòu)建基于臨床診療價值評估的醫(yī)保監(jiān)管大模型，能夠推動監(jiān)管決策從簡單規(guī)則匹配向復(fù)雜價值權(quán)衡的躍遷。未來全域醫(yī)保監(jiān)管生態(tài)系統(tǒng)不僅能識別出“超量開藥”“重復(fù)收費”等顯性違規(guī)，更能夠深刻理解醫(yī)療行為的本質(zhì)合理。例如，結(jié)合患者基因特征、疾病進(jìn)展階段、區(qū)域流行病學(xué)等特征，動態(tài)評估疾病診療監(jiān)管方案，推動監(jiān)管從“合規(guī)性審查”升級為“價值醫(yī)保守護(hù)”，在守護(hù)基金安全的同時，避免機(jī)械化監(jiān)管對醫(yī)療創(chuàng)新和患者高效治療的誤傷。

在響應(yīng)機(jī)制重構(gòu)上，未來全域醫(yī)保監(jiān)管生態(tài)系統(tǒng)將實現(xiàn)從“事后追償”到“事中、事前預(yù)警”的范式轉(zhuǎn)化。依托大模型、實時數(shù)據(jù)流處理、邊緣計算等技術(shù)，該系統(tǒng)能夠在診療、支付等過程中對可能的風(fēng)險進(jìn)行實時預(yù)警，實現(xiàn)“診療即審核、支付即監(jiān)管”的同步響應(yīng)，將欺詐風(fēng)險或不合理醫(yī)療行為高效攔截在問題發(fā)生之前。

在人文價值層面上，大模型、智能體等技術(shù)未來將能夠理解醫(yī)保的人文本質(zhì)，使醫(yī)保監(jiān)管從“控制思維”轉(zhuǎn)向“健康價值創(chuàng)造”，做到以人為本，引導(dǎo)高效可靠的醫(yī)療行為。從參保人角度，未來醫(yī)保監(jiān)管生態(tài)系統(tǒng)可以整合健康數(shù)據(jù)、生活習(xí)慣、環(huán)境健康指數(shù)等多維度信息，為其提供個性化慢病管理建議、預(yù)警健康風(fēng)險、動態(tài)調(diào)整保障范圍；從醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度，該系統(tǒng)可以整合多源醫(yī)療數(shù)據(jù)，優(yōu)化服務(wù)流程，助力機(jī)構(gòu)實現(xiàn)高效、精準(zhǔn)、有溫度的醫(yī)療管理與服務(wù)。

結(jié)語

醫(yī)保監(jiān)管的智治躍遷，本質(zhì)上是國家治理體系現(xiàn)代化進(jìn)程在醫(yī)保領(lǐng)域的深刻映射。大模型驅(qū)動的數(shù)智化重構(gòu)絕非簡單的技術(shù)工具迭代，而是一場從“規(guī)則治理”向“認(rèn)知治理”的范式革命。這場智治躍遷的終極意義，在于構(gòu)建一個既能守護(hù)“救命錢”安全，又能激發(fā)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥乃至其他相關(guān)領(lǐng)域創(chuàng)新活力的數(shù)智治理共同體。雖然當(dāng)前在實現(xiàn)上述目標(biāo)時還存在一系列技術(shù)挑戰(zhàn)，但當(dāng)監(jiān)管智能體與人類智慧形成共生進(jìn)化，我們獲得的不僅是前沿科技賦能的監(jiān)管新方案，更是一個彰顯中國式治理的智慧醫(yī)保改革新范式。（ZGYB-2025.05）

原標(biāo)題：數(shù)智革命下的醫(yī)保監(jiān)管新生態(tài)

作者 | 耿韜 上海市醫(yī)保局

來源 | 中國醫(yī)療保險

編輯 | 崔秀娟 陳嘉蕾

熱點文章