公司墊付醫(yī)療費(fèi)后，保險賠款歸誰？

老板給員工買團(tuán)體意外險，本是想給用工風(fēng)險加道“安全鎖”，但等意外真的發(fā)生了，可能會出現(xiàn)這樣的情況，老板覺得“我墊的錢該收回”，員工卻認(rèn)為“賠償金該歸自己”，那么，公司“墊付款”能與保險“賠付金”互相抵銷嗎？對于這筆錢的歸屬，法律又是如何規(guī)定的？近日，廣西壯族自治區(qū)貴港市港南區(qū)人民法院審理了這樣一起公司為員工先行墊付工傷醫(yī)療費(fèi)，員工在保險公司理賠后未退還款項而引發(fā)的不當(dāng)?shù)美m紛。

一次工傷引發(fā)的不當(dāng)?shù)美m紛

張東（化名）是一名貨運(yùn)工人。2019年春，張東到快運(yùn)公司上班，沒想到一個月后在搬貨時意外受傷。住院期間，快運(yùn)公司為張東墊付了全部醫(yī)療費(fèi)用。

在張東養(yǎng)傷的日子里，時間過得格外慢：2021年3月，工傷認(rèn)定的結(jié)果終于下來了。2022年11月，傷情鑒定出來了，構(gòu)成八級傷殘，醫(yī)生說“以后重活干不了了”。

2023年6月，張東拄著拐杖去申請勞動仲裁，仲裁委裁決公司需要賠償張東因工受傷的損失。但公司不服，告到法院后，扯出另外一筆錢——原來，公司之前為入職員工投保了團(tuán)體意外傷害保險及附加醫(yī)療險。事故發(fā)生后，保險公司賠償張東意外傷殘保險金9萬元、附加醫(yī)療險3萬元（基于公司提交的19.5萬元醫(yī)療費(fèi)票據(jù)）、住院津貼3300元，合計12.33萬元。

公司認(rèn)為：“醫(yī)療費(fèi)是我們出的，保險報回來的錢自然該歸我們?！惫局鲝堄靡馔怆U賠償金抵扣工傷賠償，要求張東“返還”12.33萬元。

張東懵了：“保險是公司為員工購買的保障，憑啥要我返還？”他認(rèn)為意外保險屬于保障福利，應(yīng)歸他所有。

法庭上，雙方在“保險金能不能抵扣醫(yī)療費(fèi)”“哪部分能抵、哪部分不能抵”這兩個問題上爭執(zhí)不下。而這筆從張東受傷那天就埋下的賬，究竟該如何算？

爭議焦點(diǎn)：理賠金能否抵扣醫(yī)療費(fèi)？

法官認(rèn)為，本案的爭議焦點(diǎn)一是公司為張東墊付醫(yī)療費(fèi)后，能否用意外險理賠金直接抵扣工傷賠償或墊付的醫(yī)療費(fèi)？二是保險理賠金是否全部歸公司所有？

法院經(jīng)審理認(rèn)為，為職工繳納工傷保險費(fèi)，是用人單位保障勞動者工傷后能依法獲得基本生活與醫(yī)療救助的法定責(zé)任，這既是法律的剛性要求，也是用人單位對員工應(yīng)有的人文關(guān)懷?？爝\(yùn)公司為張東購買的商業(yè)意外傷害保險及附加險，雖承載著用人單位為員工添福利的善意，但這一福利待遇絕不能成為規(guī)避法定工傷保險義務(wù)的“替代品”，更無法免除其繳納工傷保險費(fèi)、支付工傷保險待遇的法定義務(wù)。

法官認(rèn)為，工傷帶來的不僅是身體傷痛，更可能是家庭生計的重壓。人的生命健康無法用單一賠償標(biāo)準(zhǔn)來計價，工傷保險作為法定保障，其定額補(bǔ)償可能難以完全覆蓋工傷職工的實(shí)際損失，因此法律并未禁止工傷職工在享受工傷保險待遇的同時領(lǐng)取商業(yè)保險的額外保障。這種“雙重保障”，是對“損失填平”原則的靈活踐行，可以讓勞動者通過商業(yè)保險彌補(bǔ)法定補(bǔ)償?shù)牟蛔恪?/p>

法院：理賠金無實(shí)際支出的應(yīng)當(dāng)返還

法官認(rèn)為，首先，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理工傷保險行政案件若干問題的規(guī)定》第八條第三款“職工因第三人的原因?qū)е鹿?，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以職工或者其近親屬已經(jīng)對第三人提起民事訴訟為由，拒絕支付工傷保險待遇的，人民法院不予支持，但第三人已經(jīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用除外”的規(guī)定，醫(yī)療費(fèi)作為“支出型”損失，若允許重復(fù)獲賠，既違背“損失填補(bǔ)”的基本法理，也可能滋生獲取不當(dāng)?shù)美目臻g，故法律明確將其排除在重復(fù)賠付范圍之外。本案中，附加意外傷害團(tuán)體醫(yī)療保險金的本質(zhì)是為分擔(dān)被保險人的醫(yī)療費(fèi)用損失而設(shè)置，然而張東的全部醫(yī)療費(fèi)已由快運(yùn)公司先行墊付，其在未實(shí)際支出分文醫(yī)療費(fèi)的情況下從保險公司獲得3萬元理賠金，顯然缺乏合法依據(jù)。

其次，《中華人民共和國民法典》第一百二十二條規(guī)定：“因他人沒有法律根據(jù)，取得不當(dāng)利益，受損失的人有權(quán)請求其返還不當(dāng)利益?！边@一規(guī)定既維護(hù)了公平正義的基本準(zhǔn)則，也避免了當(dāng)事人因意外事件不當(dāng)獲利。張東在醫(yī)療費(fèi)已獲全額支付的情況下，仍持有保險公司賠付的3萬元醫(yī)療理賠金，無疑背離了“任何人不得從損害中不當(dāng)獲益”的法理精神，已構(gòu)成不當(dāng)?shù)美?/strong>因此，快運(yùn)公司請求返還該筆款項，既是維護(hù)自身合法權(quán)益，也符合法律對公平原則的堅守，法院予以支持。

法官認(rèn)為，意外傷殘保險金其本質(zhì)是對傷殘后果的補(bǔ)償，與醫(yī)療費(fèi)分屬不同范疇，前者是對身體傷殘的慰藉，后者是對醫(yī)療支出的填補(bǔ)。快運(yùn)公司要求從傷殘保險金中返還醫(yī)療費(fèi)，既無法律依據(jù)，也有悖于對勞動者傷殘損失的合理彌補(bǔ)，法院不予支持。

綜上，法院依法判決張東向快運(yùn)公司返還醫(yī)療費(fèi)3萬元。判決后，雙方均不服并向貴港市中級人民法院提出上訴，貴港中院依法審理后駁回上訴，維持原判。

觀察思考

保障勞動者權(quán)益也應(yīng)嚴(yán)守公平原則

工傷保險是守護(hù)勞動者權(quán)益的“生命安全線”，為職工繳納工傷保險，不是用人單位可隨意選擇的彈性事項，而是必須履行的法定義務(wù)，它不僅關(guān)系到勞動者在遭遇意外時能否獲得有尊嚴(yán)的救治與康復(fù)，更維系著無數(shù)家庭在風(fēng)雨中的安危冷暖。商業(yè)保險雖能為職工增添一份保障，但絕不能成為規(guī)避法定責(zé)任的“擋箭牌”，這既是法律劃定的剛性紅線，更是社會對“勞有所得、傷有所護(hù)”的樸素期待。

法律從不是冰冷的條文，它既要保障勞動者權(quán)益，也要嚴(yán)守公平底線。工傷保險與商業(yè)保險允許雙重賠付，然而醫(yī)療費(fèi)作為實(shí)際支出，若勞動者未承擔(dān)任何費(fèi)用卻獲取重復(fù)理賠，此類“不當(dāng)?shù)美奔冗`背法律精神，也損害社會公平的根基。傷殘賠償是對勞動者身心創(chuàng)傷的特殊補(bǔ)償，這份保障應(yīng)完整歸屬于勞動者。身體的傷痛難以消弭，傷殘保險金是其未來生活的重要依托，這正是法律給予受傷勞動者的溫暖守護(hù)。

對勞動者而言，工傷保險是“保命錢”，有權(quán)要求用人單位依法繳納，其合法權(quán)益理應(yīng)得到周全保障。同時也要明確商業(yè)保險的額外賠付中，哪些是彌補(bǔ)自身損失的應(yīng)得之物，哪些因未實(shí)際支出而需返還，避免因誤解陷入權(quán)益糾紛。對用人單位而言，為職工購買商業(yè)保險是彰顯人文關(guān)懷的善舉，但切勿因此忽視法定責(zé)任。依法繳納工傷保險，既是對職工的負(fù)責(zé)，也是企業(yè)規(guī)避用工風(fēng)險的“安全閥”。若墊付了醫(yī)療費(fèi)，對于勞動者獲得的對應(yīng)商業(yè)醫(yī)療理賠金，可依法主張返還，既不縱容不當(dāng)?shù)美?，也不讓自身合法支出付之東流。

作者：梁微 黎丹霞 | 漫畫：穆依 來源：人民法院報、山東高法微信公眾號