經(jīng)常會聽見有些老年朋友會感嘆：“人老了，就離不開藥了，每天一把藥，啥時候才是個頭啊……”，對于很多老年朋友來說，為了治療或控制某些疾病風(fēng)險，每天服用多種藥物已經(jīng)是日常生活的常態(tài)，這種藥物治療伴隨的生活，對于合理使用藥物，控制諸多慢病和疾病風(fēng)險來說，很多時候也是確有必要的。

但在組合使用的多種藥物中，如果我們使用的一種藥物和另一種藥物存在配伍禁忌，組合使用會帶來較大的用藥安全風(fēng)險，就值得我們特別注意，特別是在某些老年人常用藥物中，有些風(fēng)險組合經(jīng)常會被忽略，在用藥過程中帶來大問題，今天的這篇文章，就來為大家介紹老年人4種典型的不合理組合用藥情況，供大家參考學(xué)習(xí)。

非甾體抗炎藥+沙坦或普利

有很多老年朋友都有關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)疼痛的問題，而非甾體抗炎藥如布洛芬，萘普生，塞來昔布等藥物，也是治療改善關(guān)節(jié)炎癥和疼痛的一線用藥；同時對于合并有高血壓問題的老年朋友，沙坦以及普利類的血管緊張素抑制劑類的降壓藥，也是控制高血壓的一線用藥，但很多朋友不知道的是，這兩類藥物的聯(lián)合使用，也可能會對老年人帶來巨大的健康風(fēng)險。

首先從藥物作用機理來說，非甾抗炎藥通過阻斷前列腺素合成，導(dǎo)致腎臟入球小動脈舒張功能減弱，血管收縮，而沙坦和普利類降壓藥，則能夠擴(kuò)張出球小動脈，這兩種藥物合用，會使腎臟的入球小動脈血流減少，而出口小動脈血流加大，這種情況很容易就會導(dǎo)致腎小球濾過率的激素下降，帶來急性腎損傷的風(fēng)險。如果同時合用利尿劑類藥物，則會進(jìn)一步加劇腎臟的低灌注，急性腎損傷風(fēng)險更高。

相關(guān)指南明確指出，沙坦或普利類降壓藥與非甾體抗炎藥物的聯(lián)合使用，是社區(qū)急性獲得性急性腎炎的常見原因之一，應(yīng)該盡可能的避免使用該藥物組合。

如果短時間內(nèi)需要使用解熱鎮(zhèn)痛藥的老年人，如果正在服用沙坦或普利類降壓藥，建議首選對乙酰氨基酚作為鎮(zhèn)痛藥，這個藥物沒有明顯的腎臟毒性。對于確需使用非甾體抗炎藥物的朋友，建議選擇高選擇性的COX2抑制劑，如塞來昔布等藥物，以最低有效劑量，最短療程使用，同時還需要注意此類藥物可能帶來的心血管風(fēng)險。

如果確需聯(lián)合使用這兩類藥物，在聯(lián)合用藥期間，尤其是在開始或增加劑量的前1-2周，應(yīng)密切監(jiān)測患者的血清肌酐、血鉀水平和血壓。囑咐患者注意尿量變化，避免脫水。

華法林 + 胺碘酮

相信很多有房顫問題和心律失常問題的朋友，對于華法林和胺碘酮這兩個藥物都不會陌生，華法林具有抗凝作用，是預(yù)防房顫帶來的血栓風(fēng)險，以及治療深靜脈血栓的經(jīng)典用藥，而胺碘酮則是治療多種快速性心律失常的一線用藥，這兩個藥物在合并房顫和器質(zhì)性心臟病的老年人中，都是常用藥物。

胺碘酮及其活性代謝產(chǎn)物是細(xì)胞色素CPY2C9和CYP3A4的強效抑制劑，而華法林則主要通過肝臟的CYP2C9酶進(jìn)行代謝，因此，當(dāng)兩種藥物合用時，胺碘酮會抑制華法林的代謝，使華法林血藥濃度升高，抗凝作用增強，從而加大了顱內(nèi)出血、消化道出血的風(fēng)險。

在兩個藥物的說明書中明確指出，胺碘酮與華法林合用后，會增強華法林的抗凝效果，如果必須合用，應(yīng)將華法林的劑量減少三分之一到二分之一。

另外需要提醒的是，加用胺碘酮后的第一周，應(yīng)至少監(jiān)測INR 2-3次，之后每周監(jiān)測，直至INR穩(wěn)定在目標(biāo)范圍內(nèi)（通常為2.0-3.0）。

對于非瓣膜性房顫患者，可以考慮使用新型口服抗凝藥（NOACs），如利伐沙班、阿哌沙班等。這些藥物與胺碘酮的相互作用遠(yuǎn)小于華法林，但仍需注意胺碘酮對藥物代謝的潛在影響。

鑒于胺碘酮對于肝藥酶P450系統(tǒng)的強效抑制作用，除了華法林以外，各類的他汀類藥物，包括阿托伐他汀，瑞舒伐他汀等，與胺碘酮合用，和會大幅升高他汀的血藥濃度，帶來用藥風(fēng)險，同樣也是值得注意的。

地高辛 + 維拉帕米

地高辛是控制房顫帶來的快速心室率和治療心衰的經(jīng)典藥物，維拉帕米則是非二氫吡啶類鈣離子通道拮抗劑類的代表藥物，具有負(fù)性肌力作用，常用于控制心率和改善心絞痛。

這兩種藥物如果合用，維拉帕米會強效抑制P-糖蛋白的活性，這種蛋白存在于腸道，腎臟和血腦屏障中，負(fù)責(zé)地高辛等藥物從細(xì)胞內(nèi)的排出，維拉帕米的抑制作用，會顯著增地高辛的腸道吸收，從而使地高辛的血藥濃度顯著升高，進(jìn)而帶來藥物過量風(fēng)險。

此外，維拉帕米和地高辛都具有負(fù)性肌力作用，兩者聯(lián)合使用，會使這種負(fù)性肌力作用產(chǎn)生疊加，導(dǎo)致嚴(yán)重的心動過緩，加大房室傳導(dǎo)阻滯甚至是心臟停搏的風(fēng)險。

多項藥代動力學(xué)研究證實，維拉帕米可使地高辛的穩(wěn)態(tài)血藥濃度升高50%-70%，甚至更高。

由于合用風(fēng)險較高，且地高辛治療窗窄，應(yīng)盡可能避免將地高辛與維拉帕米聯(lián)用。

對于控制心率來說，可考慮使用β受體阻滯劑（如美托洛爾、比索洛爾）來控制心室率，這是房顫心率控制的一線選擇，且與地高辛的相互作用主要是在減慢心率方面的藥效學(xué)協(xié)同作用。

他汀類藥物 + 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素

他汀類藥物是降血脂的一線用藥，特別是阿托伐他汀，辛伐他汀等藥物，都是常用的降血脂，控制心血管疾病的重要藥物，而老年人在治療社區(qū)獲得性肺炎時，常需要使用大環(huán)內(nèi)酯類的抗生素，例如克拉霉素，紅霉素等藥物。

大環(huán)內(nèi)酯類的抗生素，特別是其中的紅霉素，克拉霉素等，都是CYP3A4的強效抑制劑，而阿托伐他汀，辛伐他汀等藥物，則主要是經(jīng)過CYP3A4系統(tǒng)代謝的藥物，兩類藥物合用時，會顯著升高他汀的血藥濃度，從而大大增加發(fā)生肌毒性的風(fēng)險，嚴(yán)重者可導(dǎo)致橫紋肌溶解癥，繼發(fā)急性腎損傷甚至是致命風(fēng)險。

他汀類藥物的藥物相互作用風(fēng)險，一定要特別注意，除了克拉霉素，紅霉素等藥物外，環(huán)孢素等免疫制劑，利托那韋等抗病毒藥物，都有可能與他汀合用時帶來用藥安全風(fēng)險，因此，在使用任何一種他汀類藥物之前，建議都要仔細(xì)閱讀說明書，明確他汀合用藥物的相關(guān)禁忌和注意事項，盡量避免合用會產(chǎn)生藥物相互作用的風(fēng)險藥物。

如果必須短期使用紅霉素和克拉霉素或其他的肝藥酶抑制劑類藥物，最安全的做法是在這些藥物期間暫時停用可能會發(fā)生相互作用的他汀類藥物。短期停用他汀對長期心血管獲益影響甚微，但能有效避免急性肌肉毒性風(fēng)險。

希望這篇文章對于大家合理使用心血管藥物，注意合用藥物的潛在藥物相互作用風(fēng)險能夠有所幫助，也歡迎大家積極轉(zhuǎn)發(fā)分享，讓更多人看到更靠譜的健康科普知識。