43歲的王先生別看年齡不大，卻是一位與糖尿病相伴7年、和高血壓抗衡了10年的“老病號(hào)”。雖然吃著藥，但他的血糖和血壓始終無法控制滿意，尤其是血壓，導(dǎo)致他因腦梗進(jìn)了醫(yī)院，可入院后的治療并不順利……

血壓控制不佳

原是利德爾綜合征“惹”的禍

住院期間，醫(yī)生在為王先生治療糖尿病和高血壓的同時(shí)，還發(fā)現(xiàn)了一個(gè)新的異常：王先生血液中鉀離子水平明顯偏低，補(bǔ)鉀后僅能維持在正常偏低水平，且找不到明確的常見原因，如飲食問題、腹瀉或服用利尿劑等。低鉀不僅讓人乏力、心悸，還可能誘發(fā)危險(xiǎn)的心律失常。醫(yī)生高度懷疑可能是腎上腺出了問題，如原發(fā)性醛固酮增多癥等。但一系列針對(duì)腎上腺的檢查結(jié)果卻讓人意外，腎上腺CT掃描顯示完全正常。

低血鉀病因的線索似乎中斷了。面對(duì)難以控制的高血壓、不明原因的低血鉀，以及腎上腺檢查的“清白”，醫(yī)生決定深挖根源——進(jìn)行基因檢測(cè)。最終謎底揭曉：王先生的SCNN1B基因發(fā)生了致病性突變。正是這個(gè)深藏在基因中的錯(cuò)誤指令，導(dǎo)致了一種罕見的疾病——利德爾綜合征。

在隨后的治療中，醫(yī)生要求王先生嚴(yán)格限制食鹽攝入（低鈉飲食），并將降壓藥更換為一種保鉀利尿藥氨苯蝶啶，效果立竿見影。王先生的血壓終于得到了滿意的控制，困擾他的低血鉀也完全恢復(fù)正常。這場(chǎng)持續(xù)了十年之久的“高血壓拉鋸戰(zhàn)”，終于在找到基因元兇后迎來了轉(zhuǎn)機(jī)。

利德爾綜合征

主要由基因突變引起

王先生所患的利德爾綜合征，并非普通的高血壓，它是一種罕見的常染色體顯性遺傳性疾病。其核心問題在于腎臟管理鹽分（鈉離子）回收的關(guān)鍵環(huán)節(jié)失控了。

想象一下，腎臟里有一根根細(xì)小的管道叫做腎小管，負(fù)責(zé)回收身體需要的物質(zhì)，排出廢物。在管道的末端，有一個(gè)專門回收鈉離子的“閘門”，叫做上皮鈉離子通道。這個(gè)“閘門”的開關(guān)需要精細(xì)調(diào)控，以維持體內(nèi)水分和鹽分的平衡，進(jìn)而影響血壓。

利德爾綜合征的罪魁禍?zhǔn)?，正是編碼這個(gè)“閘門”部件的基因（如SCNN1A、SCNN1B或SCNN1G）發(fā)生了突變。簡(jiǎn)單來說，這個(gè)基因突變導(dǎo)致制造出來的“閘門”部件出現(xiàn)了缺陷——無法被正常關(guān)閉的信號(hào)識(shí)別和移除。結(jié)果是“閘門”通道異常地持續(xù)處于高度激活的“開放”狀態(tài)，鈉離子被過度回收，水分也隨之滯留，導(dǎo)致血容量增加，繼而造成高血壓的形成。為了平衡因鈉過度重吸收產(chǎn)生的管腔內(nèi)正電荷，腎臟不得不加速排出帶正電的鉀離子和氫離子，導(dǎo)致低鉀血癥和代謝性堿中毒。同時(shí)腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)處于低活性狀態(tài)，造成腎素、醛固酮偏低的結(jié)果。這正是王先生腎上腺相關(guān)激素水平低下的原因，也是區(qū)別于原發(fā)性醛固酮增多癥的關(guān)鍵點(diǎn)。

頑固性高血壓伴低血鉀

是利德爾綜合征的警示信號(hào)

利德爾綜合征通常在青少年或年輕成年人期就表現(xiàn)出明顯癥狀，但也可能像王先生那樣在中年才被確診。其表現(xiàn)為以下幾點(diǎn)：

01

早發(fā)且頑固性高血壓

血壓在年輕時(shí)（＜35歲）就顯著升高，且對(duì)常規(guī)降壓藥反應(yīng)不佳，尤其是針對(duì)腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)的藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等。長(zhǎng)期未控制的高血壓會(huì)顯著增加心、腦、腎、眼等靶器官損害風(fēng)險(xiǎn)，如王先生遭遇的腦中風(fēng)。

02

低鉀血癥

這是另一個(gè)關(guān)鍵標(biāo)志。患者常感到明顯的乏力、疲勞、肌肉無力甚至麻痹、心悸等，心律失常風(fēng)險(xiǎn)增加?；?yàn)血鉀持續(xù)低于正常水平。

03

代謝性堿中毒

血液pH值偏堿性?；颊呖赡軣o明顯癥狀，或出現(xiàn)感覺異常、抽搐等，主要通過血液化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)。

04

其他可能表現(xiàn)

由于低腎素、低醛固酮水平，患者可能對(duì)鹽特別敏感，攝入高鹽后血壓飆升更明顯；長(zhǎng)期高血壓和低鉀可損害腎功能，出現(xiàn)蛋白尿，甚至進(jìn)展為慢性腎病；部分患者可能有家族史，因其為常染色體顯性遺傳，父母一方患病，子女就有50%幾率遺傳。

治療利德爾綜合征

要遵醫(yī)囑服藥并限制鈉攝入

利德爾綜合征的治療核心在于直接針對(duì)失控的“閘門”通道，并嚴(yán)格限制鈉鹽攝入。首選藥物為阿米洛利或氨苯蝶啶。做好定期監(jiān)測(cè)血壓、血鉀、腎功能等指標(biāo)至關(guān)重要，尤其是在調(diào)整藥物劑量或飲食初期。

阿米洛利或氨苯蝶啶能直接作用于腎臟集合管上過度開放的“閘門”通道，阻止鈉的過度重吸收，是治療利德爾綜合征的“特效藥”。用藥后，鈉排泄增加，血容量減少，血壓迅速下降；同時(shí)，鉀和氫離子的異常丟失被阻止，低鉀血癥和堿中毒得以糾正。需要注意的是，常用的另一種保鉀利尿劑螺內(nèi)酯（作用于醛固酮受體），常用于治療原發(fā)性醛固酮增多癥，對(duì)利德爾綜合征無效。因?yàn)槠涞腿┕掏獱顟B(tài)，阻斷醛固酮受體無濟(jì)于事。

鈉是驅(qū)動(dòng)“閘門”通道過度工作的“燃料”。減少鈉的攝入（建議＜2克氯化鈉），能顯著減輕“閘門”通道的負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)藥物的效果。建議患者提高自律性，避免食用腌制食品、加工食品、高鹽調(diào)味品等。

王先生的病例生動(dòng)地展示了利德爾綜合征的典型特征和診療過程：年輕或頑固性高血壓是重要線索，腎上腺影像學(xué)正常排除了常見的內(nèi)分泌性高血壓病因，當(dāng)出現(xiàn)不明原因的低鉀血癥（尤其伴低醛固酮、低腎素）時(shí)需要提高警惕?；驒z測(cè)是確診的“金鑰匙”，能明確SCNN1A、SCNN1B或SCNN1G基因突變。

當(dāng)面對(duì)早發(fā)、頑固、家族性、或伴有顯著低血鉀的高血壓患者時(shí)，醫(yī)生也應(yīng)拓寬思路，考慮到包括利德爾綜合征在內(nèi)的罕見單基因病因，避免長(zhǎng)期誤診誤治。在高度懷疑時(shí)，基因檢測(cè)是明確診斷、指導(dǎo)精準(zhǔn)治療、并可能惠及家族成員的關(guān)鍵一步。一旦確診并接受規(guī)范的特異性治療，利德爾綜合征患者的血壓和電解質(zhì)異常通常能得到有效的控制，顯著降低靶器官損害風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后。

王先生的病例提醒我們，糖尿病、高血壓并非簡(jiǎn)單的疾病標(biāo)簽，在其背后，可能隱藏著像利德爾綜合征這樣由特定基因操控的精密“故障”。通過細(xì)致的臨床觀察、合理的檢查路徑，以及日益進(jìn)步的基因檢測(cè)技術(shù)，才能夠揪出這些深藏的“基因刺客”。

作者 || 清華大學(xué)附屬垂楊柳醫(yī)院內(nèi)分泌科饒翀 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病預(yù)防與控制專業(yè)委員會(huì)委員、清華大學(xué)附屬垂楊柳醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師崔麗梅

編輯 || 顏紅波

校對(duì) || 鄭春華

審核 || 董超

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