【一線視角】

醫(yī)脈通消化系統(tǒng)腫瘤特推出【一線視角】新欄目，將精選具有代表性的臨床案例，從診斷思路、治療策略到療效追蹤，結(jié)合最新研究進(jìn)展，邀請多學(xué)科專家深度剖析診療難點與決策邏輯。

關(guān)注【一線視角】，與一線專家同行，在病例的抽絲剝繭中探索診療最優(yōu)解。

前言

胃癌是我國乃至全世界的高發(fā)腫瘤，但是伴肉瘤樣改變的胃癌相對罕見。此類患者尚無標(biāo)準(zhǔn)診療策略，且術(shù)后預(yù)后相關(guān)數(shù)據(jù)稀缺。近日，Gastric Cancer報道了一例高齡胃癌男性病例，病理檢查提示其樣本存在肉瘤樣成分。該患者接受內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）后病情獲得中期緩解，且21個月內(nèi)均無局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。醫(yī)脈通將該病例的診療過程整理如下。

患者基本情況

患者信息：男，82歲。

既往治療史：因心肌梗死正在接受抗血小板治療，有貧血癥狀（血紅蛋白：8.2g/dL）。

現(xiàn)病史

于外院行上消化道內(nèi)鏡檢查，胃體前壁顯示病變伴血凝塊（下圖a）。

圖 內(nèi)鏡檢查

入院檢查

于我院行上消化道內(nèi)鏡檢查，顯示胃體前壁存在一處約60 mm的平坦隆起性病變，內(nèi)含約20 mm的結(jié)節(jié)，表面附著大量黏液，表面結(jié)構(gòu)評估困難。結(jié)節(jié)基底相對較窄，周圍呈平坦隆起，結(jié)節(jié)活動未受限（下圖b-d）。

窄帶成像內(nèi)鏡顯示，平坦隆起區(qū)域表面呈不規(guī)則顆粒狀態(tài)（下圖e）。

由于內(nèi)鏡檢查結(jié)果對于早期胃癌并不典型，因此進(jìn)行內(nèi)鏡超聲檢查（EUS），以排除間質(zhì)瘤或未分化癌成分。結(jié)果顯示，在扁平顆粒區(qū)域，病變局限于黏膜層，在黏膜肌層有輕微牽拉，但未發(fā)現(xiàn)侵犯黏膜下層（下圖f）。

CT和PET掃描顯示無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

圖 內(nèi)鏡檢查

診斷

cT1a早期胃癌，基于活檢標(biāo)本的組織學(xué)檢查提示為高分化管狀腺癌。

治療方案

內(nèi)鏡切除的標(biāo)本顯示存在扁平隆起病變和結(jié)節(jié)，大小分別為83 mm×57 mm和21mm×15mm。扁平區(qū)域呈現(xiàn)顆粒狀并存在小結(jié)節(jié)，黏膜表面有光澤。結(jié)節(jié)黏膜表面光滑，無形態(tài)，質(zhì)地有彈性。

對切除標(biāo)本進(jìn)行的蘇木精-伊紅（HE）染色分析顯示，扁平隆起區(qū)域存在呈管狀和乳頭狀生長的上皮內(nèi)高分化腺癌（下圖a）。

免疫組織化學(xué)（IHC）染色顯示，MUC5AC、MUC6、人胃黏蛋白和細(xì)胞角蛋白AE1/3呈陽性，而MUC2、CDX-2和CD10呈陰性，是胃型腺癌的典型特征（下圖b-g）。

圖 HE染色和IHC結(jié)果

對結(jié)節(jié)的組織病理學(xué)分析顯示，其由存在有絲分裂活性的非典型梭形細(xì)胞組成，并含有癌性成分（下圖a），結(jié)節(jié)內(nèi)部觀察到惡性上皮細(xì)胞和梭形細(xì)胞之間的過渡（下圖b）。未發(fā)現(xiàn)提示軟骨肉瘤、骨肉瘤、橫紋肌肉瘤或平滑肌肉瘤的成分。

針對結(jié)節(jié)的IHC分析顯示，梭形細(xì)胞成分對α-平滑肌肌動蛋白、波形蛋白、細(xì)胞角蛋白AE1/3、Ki-67和p-53呈彌漫性陽性，但對S-100、結(jié)蛋白和過碘酸希夫（PAS）染色呈陰性（下圖c-l）。結(jié)節(jié)中的癌性成分總體呈現(xiàn)出與扁平隆起區(qū)域癌性成分相似的組織學(xué)結(jié)構(gòu)和IHC染色結(jié)果。

圖 針對結(jié)節(jié)的HE染色和IHC結(jié)果

此外，扁平隆起區(qū)域觀察到梭形細(xì)胞浸潤，作為結(jié)節(jié)基部的構(gòu)成成分之一（下圖a-e）。

圖 針對扁平隆起區(qū)域的HE染色和IHC結(jié)果

針對切除標(biāo)本進(jìn)行的PD-L1 IHC染色顯示，在腺癌成分或肉瘤樣變區(qū)域均未觀察到PD-L1過表達(dá)（圖5a、b）。

圖 PD-L1 IHC染色結(jié)果

后續(xù)評估與隨訪

鑒于術(shù)后病理評估發(fā)現(xiàn)了＞20 mm的未分化癌，因此建議患者行額外手術(shù)，但患者拒絕治療。經(jīng)積極溝通后，應(yīng)患者要求進(jìn)行密切的隨訪監(jiān)測。21個月后，手術(shù)部位未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（下圖h）。

圖 內(nèi)鏡檢查

病例討論與研究結(jié)論

肉瘤樣癌是一種罕見的腫瘤類型，是具有上皮和間充質(zhì)成分的雙相混合性腫瘤。 肉瘤樣癌通常由癌性成分和肉瘤樣成分組成，其中后者包括不同分化程度的軟骨樣、骨樣、橫紋肌樣、纖維樣、平滑肌瘤樣成分，以及梭形、圓形和多邊形等無法分類的間質(zhì)細(xì)胞。肉瘤樣癌可能起源于與原發(fā)腫瘤不同的腫瘤組織，也可能起源于單克隆起源，也有分析認(rèn)為其可能起源于可以進(jìn)行上皮和間充質(zhì)分化的干細(xì)胞。

對于本病例，由于未觀察軟骨樣、骨樣、橫紋肌樣、纖維或平滑肌瘤的分化成分，而在結(jié)節(jié)中觀察到的癌成分為胃型腺癌，且腺癌的扁平隆起區(qū)域也顯示出胃型腫瘤免疫染色模式，因此其被診斷為起源于胃型腺癌且無法分類的多形性肉瘤。

現(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示，此類患者的平均生存期約為6至10個月，且總體長期預(yù)后較差。在此，研究者首次報告了早期胃癌伴肉瘤樣改變在接受ESD后的預(yù)后情況?；颊咴谖唇邮茴~外手術(shù)的前提下，術(shù)后21個月無局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，取得了較為滿意的中期治療效果。總體而言，本研究的結(jié)果表明，ESD可能是早期胃癌伴肉瘤樣改變的治療選擇之一。

參考文獻(xiàn)：

1. Shigeta, K., Yamamoto, Y., Shimoda, T. et al. Early stage gastric cancer with unusual sarcomatous component and no recurrence after endoscopic submucosal dissection: a case report. Gastric Cancer (2025). https://doi.org/10.1007/s10120-025-01650-6

撰寫：Babel

排版：Babel

執(zhí)行：Aurora

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