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“孩子弱視，治療很久都沒有效果，是為什么呢？”診室里，一個(gè)6歲小朋友的媽媽不解地問。孩子在幼兒園體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)視力差，后來在診所被診斷為遠(yuǎn)視和弱視，經(jīng)過配鏡和規(guī)律的弱視訓(xùn)練，視力提升仍不明顯。我們?yōu)楹⒆幼隽搜鄣讬z查，才發(fā)現(xiàn)他“弱視”的真相——他患有先天性視網(wǎng)膜劈裂癥。這警示我們，兒童視力差僅是表象，真正的病因可能深藏于眼底。

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視力異常的雙重根源

眼睛如同一部精密相機(jī)，角膜與晶狀體是鏡頭，虹膜如快門，眼底視網(wǎng)膜則是感光底片。孩子的視力問題常被歸咎于鏡頭調(diào)焦異常即屈光不正，底片（視網(wǎng)膜）的問題卻容易被忽視。

我們先來看看弱視是怎么產(chǎn)生的。在孩子視覺發(fā)育期間，因異常視覺經(jīng)驗(yàn)導(dǎo)致功能障礙，表現(xiàn)為矯正視力低于同齡正常兒童，且眼部無器質(zhì)性病變的情況，就是弱視。弱視常見的誘因包括單眼斜視，雙眼屈光參差（球鏡≥150度，柱鏡≥100度），高度屈光不正（近視>600度，或遠(yuǎn)視>500度），先天性白內(nèi)障，嚴(yán)重上瞼下垂等。在3~12歲的視覺發(fā)育黃金期，通過科學(xué)配鏡、遮蓋療法和視覺訓(xùn)練，多數(shù)弱視患兒可顯著改善視力。

而眼底病是視網(wǎng)膜器質(zhì)性病變，單純矯正屈光或視覺訓(xùn)練不僅不能提高視力，反而可能延誤病情。兒童眼底病包括Coats病、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、先天性視網(wǎng)膜劈裂癥、家族性滲出性玻璃體視網(wǎng)膜病變、永存原始玻璃體增生癥等。這些疾病可以直接影響視網(wǎng)膜的功能，導(dǎo)致視力下降。

多數(shù)眼底病需要治療，比如，Coats病是一種視網(wǎng)膜血管異常導(dǎo)致的滲出性疾病，需要應(yīng)用視網(wǎng)膜激光光凝來封閉異常血管；早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變需要根據(jù)病情輕重進(jìn)行激光治療、玻璃體注藥甚至手術(shù)等個(gè)性化治療；視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤則需要結(jié)合疾病分期進(jìn)行眼部局部的激光治療、冷凍治療、眼動(dòng)脈化療及全身化療等綜合性治療。

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早發(fā)現(xiàn)的關(guān)鍵策略

早產(chǎn)兒應(yīng)該嚴(yán)格按照我國(guó)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查指南進(jìn)行規(guī)范篩查。對(duì)于患有嚴(yán)重疾病或有較長(zhǎng)時(shí)間吸氧史的高?；純?，可適當(dāng)擴(kuò)大篩查范圍。首次檢查應(yīng)在孩子出生后4~6周或矯正胎齡31~32周開始，并按照要求進(jìn)行后續(xù)隨訪和觀察。有遺傳性眼病家族史的兒童，應(yīng)更積極地接受眼底篩查。

對(duì)于正常兒童，我國(guó)相關(guān)政策要求，幼兒園階段每年至少進(jìn)行1次視力檢查，中小學(xué)要建立學(xué)生視力檔案，每學(xué)期定期開展視力監(jiān)測(cè)。家長(zhǎng)們應(yīng)該積極配合學(xué)校的視力檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)帶孩子到眼科進(jìn)一步完善檢查、明確診斷。

早發(fā)現(xiàn)還要求家長(zhǎng)練就“火眼金睛”。日常觀察是發(fā)現(xiàn)孩子視力異常的第一道防線。家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)孩子有以下異常時(shí)，要及時(shí)帶孩子就診。

行為信號(hào)看電視歪頭側(cè)臉，動(dòng)作笨拙易碰撞，上下樓梯踩空，強(qiáng)光下閉眼或流淚，眼球外觀異常（如大小不一、發(fā)白、眼球震顫）等。

趣味測(cè)試讓嬰幼兒追視顏色鮮艷但不會(huì)發(fā)出聲音的物品，觀察孩子的反應(yīng)是否靈敏；交替遮蓋孩子雙眼，如果孩子抗拒被遮蓋，常提示該眼視力差。

建立檔案記錄學(xué)校視力檢查的結(jié)果、之后的就診信息和觀察中發(fā)現(xiàn)的問題。家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)孩子有以下問題時(shí)，需要立即帶孩子就醫(yī)：瞳孔發(fā)白或者呈黃色、金色；突發(fā)眼球震顫；視力在短期內(nèi)急劇下降；眼部外傷后眼紅、眼痛伴視力下降；突然眼前出現(xiàn)大面積的黑影或者視野缺損。

澄清四大認(rèn)知誤區(qū)

誤區(qū)一

孩子視力差就是近視

遠(yuǎn)視、散光、弱視、眼底病均可導(dǎo)致孩子視力差。眼底病如先天性視網(wǎng)膜劈裂癥引起的視力差可能不可逆。因此，孩子出現(xiàn)視力下降，必須接受全面檢查，尤其要注意查眼底。

誤區(qū)二

近視都是因?yàn)橛醚鄄划?dāng)

近視分為單純性近視和病理性近視。單純性近視與遺傳或用眼習(xí)慣等因素有關(guān)，而病理性近視主要因遺傳因素所致，某些眼底病如Stickler綜合征，會(huì)引發(fā)高度近視，增加視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

因此，孩子若是發(fā)展為高度近視，除了要散瞳查眼底，必要時(shí)還需完善基因檢測(cè)。

誤區(qū)三

瞳孔發(fā)白就是白內(nèi)障

瞳孔發(fā)白也就是白瞳癥，是多種嚴(yán)重眼部疾病的共同表現(xiàn)。除了先天性白內(nèi)障，還可能是永存原始玻璃體增生癥、家族性滲出性玻璃體視網(wǎng)膜病變、Coats病、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、眼內(nèi)炎、脈絡(luò)膜缺損等多種眼底病，這些疾病的診療方法和預(yù)后差異巨大。發(fā)現(xiàn)白瞳癥，一定要立即就醫(yī)。

誤區(qū)四

眼底病是治不好的

Coats病若能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，積極治療，多數(shù)患者可以保留眼球；若沒有累及黃斑區(qū)，還可保留有用視力。永存原始玻璃體增生癥患者如果黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)尚好，通過及時(shí)的治療和訓(xùn)練等，也可以獲得較好的視力。眼底病部分可治，早診早治是關(guān)鍵。

現(xiàn)代眼科三項(xiàng)檢查

1 彩色眼底照相：無創(chuàng)篩查

彩色眼底照相可以對(duì)眼底病變進(jìn)行初步篩查，如果兒童可以配合，還可以進(jìn)行廣角眼底照相，檢查范圍更大，能夠進(jìn)一步提高疾病的檢出率。

2 斷層成像：精密掃描

光學(xué)相干斷層掃描（OCT）是一個(gè)精密、快速、無創(chuàng)的檢查，可以評(píng)估視網(wǎng)膜黃斑區(qū)（看東西最敏銳、最重要的位置）的結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)，排查先天性視網(wǎng)膜劈裂癥等疾病。

3 血管造影：篩查“金標(biāo)準(zhǔn)”

熒光素血管造影可動(dòng)態(tài)顯示血管滲漏，是診斷Coats病和家族性滲出性玻璃體視網(wǎng)膜病變等血管性眼底病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

本文作者：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院小兒眼底科主治醫(yī)師 麻婧 主任醫(yī)師 劉敬花

本文來源：學(xué)生與健康微信公眾號(hào)

編輯 | 康曉杰

校審 | 孫茜

策劃 | 王菲菲 崔晨