醫(yī)脈通-臨床病例平臺(tái)

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病史摘要

現(xiàn)病史：患者入院5個(gè)月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)雙下肢無(wú)力伴凹陷性水腫，當(dāng)時(shí)患者無(wú)發(fā)熱、體重減輕，有泡沫尿?；颊?個(gè)月前至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)患者有蛋白尿，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“腎炎”，予以螺內(nèi)酯及抗炎治療，水腫好轉(zhuǎn)。3個(gè)月前患者因下肢反復(fù)水腫，在當(dāng)?shù)亟邮苤嗅t(yī)治療，水腫略有好轉(zhuǎn)，利尿藥物間歇性服用。1個(gè)月前患者再度出現(xiàn)水腫加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為甲減，予以地塞米松和左甲狀腺素治療，并轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院。此時(shí)患者出現(xiàn)肢端麻木伴視物模糊，查骨髓穿刺（結(jié)果不詳），血清免疫固定電泳發(fā)現(xiàn)M蛋白，予以呋塞米及人血白蛋白對(duì)癥治療，水腫消退不明顯，并出現(xiàn)大量腹水。為進(jìn)一步明確診斷和治療轉(zhuǎn)診我院，收入病房。

入院查體

神清，精神可，皮膚、黏膜無(wú)黃染、蒼白，未見(jiàn)瘀斑、瘀點(diǎn)，皮膚色素沉著，呈暗黑色，杵狀指，白甲。頸部可及淋巴結(jié)數(shù)個(gè)，大小約0.8cm×1.0cm ，可活動(dòng)，光滑，無(wú)壓痛。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音，兩下肺呼吸音低。心律齊，心率80次/分。腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝肋下剛及，脾肋下2指，腹水征(±)。上下肢末端觸覺(jué)稍減退，腱反射正常，雙下肢凹陷性水腫。

輔助檢查

（1）血常規(guī)：白細(xì)胞5.8×10?/L ，血紅蛋白 135g/L ，血小板 292×10?/L。

（2）肝腎功能：肝功能正常，ALB26 - 28g/L；腎功能示肌酐明顯升高245 - 375μmol/L。

（3）甲狀腺功能：甲狀腺球蛋白11.07ng/ml，三碘甲狀腺原氨酸0.7 nmol/L，甲狀腺素50.13nmol/L。

（4）內(nèi)分泌激素：促腎上腺皮質(zhì)激素80.8IU/L；睪酮3.6nmol/L。

（5）免疫指標(biāo)：ANA、Ig全套、ANCA、 RF 、ds-DNA均陰性。

（6）血免疫固定電泳：血清中檢出M 蛋白，為IgG-λ型。

（7）腫瘤指標(biāo)：CA125 90.7U/ml。

（8)B超：①膽囊結(jié)石，膽囊炎；②脾大；③腹盆腔積液；④ 雙下肢動(dòng)脈斑塊形成。

（9）心超：①肺動(dòng)脈高壓65mmHg；②右心室肥大伴三尖瓣關(guān)閉不全；③少量心包積液。

患者入院后進(jìn)一步完善以下檢查：

（1）胸部CT：①雙側(cè)胸腔及心包腔積液；②縱隔多發(fā)中心小型淋巴結(jié)；③兩肺門(mén)影增大。

（2）腹部CT：①雙側(cè)胸腔及心包腔積液，少量腹水。②CT平掃肝實(shí)質(zhì)未見(jiàn)明顯異常密度陰影；肝臟增大，形態(tài)飽滿(mǎn)；脾大。

（3）頭顱MRI：①頭顱MRI平掃腦實(shí)質(zhì)內(nèi)未見(jiàn)明顯異常信號(hào)；②副鼻竇炎；③顱骨信號(hào)減低；④垂體未見(jiàn)明顯異常信號(hào)。

（4）骨髓涂片：骨髓增生活躍，粒紅比例正常。粒系增生活躍，可見(jiàn)嗜酸嗜堿粒細(xì)胞。涂片中漿細(xì)胞可見(jiàn)1.5％。

（5）肌電圖：①雙側(cè)腓神經(jīng)較重度受損，雙側(cè)正中神經(jīng)尺神經(jīng)輕中度受損；②雙側(cè)腓神經(jīng)F波未引出，雙側(cè)正中神經(jīng)F波延遲；③雙側(cè)三角肌、肱二頭肌時(shí)限稍短。

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