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風濕免疫疾病治療的“基石”藥物，你真的用對了嗎？

在風濕免疫疾病領域，無論是初診的狼瘡患者還是久治不愈的類風濕關節(jié)炎，羥氯喹（Hydroxychloroquine，HCQ）常常是醫(yī)生手中的“關鍵一招”。然而，你是否在用藥中也遇到這些困惑：

• HCQ到底適用哪些風濕病？僅僅是系統(tǒng)性紅斑狼瘡嗎？

• 妊娠期、哺乳期到底能不能用？

• 長期用藥，如何平衡療效和安全性？

小界針對這些困惑，特地邀請了北京航天中心醫(yī)院風濕免疫科專家團，打造了風濕免疫系列新課《風濕科常見藥物的臨床應用》，詳細講解數(shù)十種臨床常見的抗風濕疾病藥物。

一

羥氯喹的作用機制

1.抗瘧作用

1

抑制血紅素聚合

虐原蟲在紅細胞內消化血紅蛋白時釋放游離血紅素（毒性），通常會被聚合為虐色素以解毒。HCQ可抑制血紅素聚合酶，導致游離血紅素蓄積，破壞瘧原蟲生存環(huán)境。

2

干擾溶酶體功能

HCQ為弱堿性，可提高溶酶體pH值，抑制瘧原蟲的蛋白降解和營養(yǎng)攝取。

3

阻斷核酸合成途徑

HCQ作用于瘧原蟲的核酸合成途徑，抑制其DNA和RNA的復制，阻礙其繁殖。

4

影響寄生蟲線粒體功能

該藥物影響瘧原蟲線粒體的功能，導致能量代謝障礙，進而抑制寄生蟲的生長和存活。

2.免疫調節(jié)與消炎作用

①抑制Toll樣受體信號

②調節(jié)細胞因子釋放

③抑制抗原呈遞

④調節(jié)自噬

3.其他作用

1

抗血栓作用（針對抗磷脂抗體綜合征/APS）

HCQ能降低血小板活化，減少血栓形成風險。

具體機制：抑制抗磷脂抗體（aPL）誘導的血小板聚集；減少內皮細胞損傷，改善血管功能。

2

光保護作用（針對皮膚型紅斑狼瘡）

HCQ可吸收紫外線（UV），減少光敏反應，改善皮膚病變。

3

降糖與降脂作用

改善胰島素敏感性，降低SLE患者的糖尿病風險；調節(jié)血脂代謝，減少動脈粥樣硬化風險。

二

羥氯喹的適應癥與臨床應用

1.適應癥

■ （1）瘧疾治療與預防

■ （2）自身免疫性疾病及其它疾病的治療

①系統(tǒng)性紅斑狼瘡

②干燥綜合征

③類風濕關節(jié)炎

④復發(fā)性流產

⑤抗磷脂綜合征

⑥玫瑰痤瘡

⑦光敏性皮炎

⑧皮膚狼瘡

⑨口腔扁平苔蘚

2.臨床應用

■（1）羥氯喹在類風濕關節(jié)炎（RA）中的臨床療效

羥氯喹作為傳統(tǒng)抗風濕藥（DMARDs）之一，可單藥或與其他藥物聯(lián)合治療RA。

• 單藥治療（適合輕中度RA）：緩解關節(jié)腫脹/疼痛（ACR20應答率約40-50%)，起效較慢（6-12周顯效）。

• 聯(lián)合治療（如甲氨蝶呤+羥氯喹+柳氮磺吡啶，三聯(lián)療法）：顯著提高ACR50應答率（約60-70%），延緩影像學進展（尤其早期RA）。

• 羥氯喹與甲氨蝶呤聯(lián)合應用，可增強甲氨蝶呤的作用、減輕甲氨蝶呤的肝毒性。

• 羥氯喹可降低RA患者心血管疾病風險。

• 用法與劑量：推薦劑量為5mg/（kg·d）（真實體重），且不超過400mg/d。

■ （2）羥氯喹在系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）中的應用

羥氯喹是SLE治療的基礎藥物，具有免疫調節(jié)、抗炎、抗血栓等多種作用，被廣泛用于控制疾病活動度、減少復發(fā)及激素劑量。

?適應癥：

①系統(tǒng)性紅斑狼瘡：適用于輕中度活動期患者，可以改善皮疹、關節(jié)痛、光敏感等癥狀；長期適用可降低疾病復發(fā)率；各大指南均推薦，所有狼瘡腎炎患者使用羥氯喹作為基礎治療（除非禁忌）。

②皮膚型紅斑狼瘡：有效控制盤狀紅斑狼瘡的皮膚病變。

③SLE患者妊娠期應用：可降低子癇前期風險,推薦全程使用；對胎兒無顯著不良影響。

?用法與劑量：推薦劑量為5mg/（kg·d）（真實體重），且不超過400mg/d，具體劑量可根據(jù)患者復發(fā)風險和視網(wǎng)膜毒性風險進行個體化調整。

■ （3）羥氯喹在干燥綜合征（Primary Sj?gren's Syndrome，pSS）中的應用

• HCQ可用于緩解疲勞、疼痛等癥狀；還可用于免疫治療和免疫調節(jié)治療；對于關節(jié)痛/關節(jié)炎的患者，也可使用HCQ治療 [1] 。

• 在干燥綜合征基金會臨床實踐指南中，HCQ被推薦作為與pSS相關的炎癥性肌肉骨骼疼痛的一線治療藥物，并且推薦中等用藥強度 [2] 。

三

羥氯喹的不良反應

①胃腸道不適癥狀

服用羥氯喹后，患者可能會出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道不適癥狀，這些反應可能與藥物對胃腸道的直接刺激有關。

②皮膚瘙癢與皮疹

羥氯喹使用者中，一部分人可能會經歷皮膚瘙癢和皮疹等皮膚問題，這可能是藥物過敏反應的表現(xiàn)。

③頭痛與眩暈

患者在使用羥氯喹時，可能會感到頭痛或眩暈，這些癥狀可能與藥物對中樞神經系統(tǒng)的副作用有關。

④視力模糊現(xiàn)象

羥氯喹的使用有時會導致視力模糊，這可能是藥物對眼睛視網(wǎng)膜造成影響的結果，需引起使用者的注意。

學習了上述知識，我們來臨床實戰(zhàn)一下：

結合病例摘要和診斷，你會如何給患者用藥呢？她的用藥疊加順序是怎么樣的？從這個病例我們可以得出什么用藥思考？

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參考文獻：

[1]中華內科雜志2020年4月第59卷第4期 ChinJInternMed，April2020,Vol.59,No.4

[2]Vivino, F.B., et al., New Treatment Guidelines for Sjogren's Disease. Rheum Dis Clin North Am, 2016. 42(3): p. 531-551.

責任編輯：墨水

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