導(dǎo)語(yǔ)

心電危急值是指當(dāng)心電檢查出現(xiàn)時(shí)，患者可能正處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，需要立刻報(bào)告臨床醫(yī)師，以便其能給予患者及時(shí)、有效的處理或治療，否則將會(huì)因?yàn)殄e(cuò)過(guò)最佳的治療時(shí)機(jī)而使患者的生命安全受到威脅。

提示嚴(yán)重低鉀血癥的心電圖表現(xiàn)

血清鉀濃度＜3.5 mmol/L，稱為低鉀血癥。低鉀血癥的心電圖表現(xiàn)包括：

• U波增高，振幅＞0.1 mV；

• U波≥同導(dǎo)聯(lián)T波，有些T-U融合形成假性雙峰T波；

• T波低平或倒置，ST段輕度壓低≥0.05mV；

• P波振幅及寬度增加；

• PR間期延長(zhǎng)；

• 早搏及持續(xù)性快速性心律失常QT（U）延長(zhǎng)（圖1）。

圖1 低鉀血癥QT（U）間期顯著延長(zhǎng)

患者男，69歲。間歇性進(jìn)食梗阻10月，進(jìn)行性進(jìn)食梗阻1月余。臨床診斷：食管癌術(shù)后狹窄，慢性非萎縮性胃竇炎。

• 心電圖示：血清鉀濃度2.49 mmol/L，竇性心律，心律規(guī)整，心率38 bpm，為顯著竇性心動(dòng)過(guò)緩，多導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低伴TU融合（U波在V2導(dǎo)聯(lián)增高尤為明顯），QT（U）間期顯著延長(zhǎng)達(dá)580 ms以上。符合低鉀血癥心電圖表現(xiàn)。

當(dāng)嚴(yán)重低鉀血癥時(shí)可出現(xiàn)多源的頻發(fā)室性早搏、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速、心室撲動(dòng)，甚至出現(xiàn)心室顫動(dòng)危及患者生命。

因此，當(dāng)心電圖出現(xiàn)上述嚴(yán)重低鉀血癥心電圖表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)該主動(dòng)查詢患者臨床相關(guān)資料（臨床病史、實(shí)驗(yàn)室檢查特別是電解質(zhì)水平等），注意與先天性長(zhǎng)QT綜合征及其它原因引起的長(zhǎng)QT間期相鑒別，并立即報(bào)告臨床醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行及早救治。

提示嚴(yán)重高鉀血癥的心電圖表現(xiàn)

當(dāng)血清鉀濃度>5.5mmol/L，稱為高鉀血癥。高鉀血癥的心電圖表現(xiàn)：

• T波高尖，基底變窄，兩肢對(duì)稱，呈帳篷狀，在Ⅱ、Ⅲ、V2、V3、V4導(dǎo)聯(lián)最為明顯，此為高鉀血癥時(shí)最早出現(xiàn)和最常見(jiàn)的心電圖變化；

• QRS波群時(shí)限增寬，P波低平，嚴(yán)重者P波消失，出現(xiàn)竇-室傳導(dǎo)；

• ST段壓低；

• 各種心律失常，如竇性心動(dòng)過(guò)緩、交界性心律、傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏，嚴(yán)重者出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)，而有的呈急性心肌損傷表現(xiàn)。

竇室傳導(dǎo)判斷標(biāo)準(zhǔn)：

• P波消失，有時(shí)可以觀察到從有到無(wú)的演變過(guò)程；

• 高尖T波，多出現(xiàn)在V3～V6導(dǎo)聯(lián)；

• QRS波呈彌漫性室內(nèi)阻滯圖形（圖2），但少數(shù)患者僅有QRS波群形態(tài)異常，時(shí)限增寬不明顯。

圖2 不同時(shí)間血清鉀濃度不同的心電圖表現(xiàn)

患者男，53歲，血液透析1年余，臨床診斷：慢性腎功能衰竭。A、B、C、D為不同時(shí)間記錄的心電圖。

• A.血清鉀濃度4.4 mmol/L，竇性心律，心律規(guī)整，心率85 bpm，T波改變。

• B.血清鉀濃度7.4 mmol/L，竇性心律，心律規(guī)整，心率75 bpm，多導(dǎo)聯(lián)T波高尖呈帳篷狀，在V2～V5導(dǎo)聯(lián)最為明顯。

• C.血清鉀濃度8.2 mmol/L，心律規(guī)整，心率100 bpm，P波難以辯識(shí)，QRS波群時(shí)限170 ms，T波高尖，符合竇室傳導(dǎo)心電圖表現(xiàn)。

• D.血清鉀濃度8.4 mmol/L，心律規(guī)整，心率93 bpm，P波消失，QRS波群時(shí)限進(jìn)一步增寬至，T波高尖更為顯著。

值得注意的是：血清鉀水平與高鉀血癥典型心電圖改變的相關(guān)性欠佳，因此，當(dāng)心電圖表現(xiàn)為T波高尖或ST段損傷型抬高時(shí)應(yīng)注意與急性冠狀動(dòng)脈綜合征早期心電圖改變鑒別；當(dāng)心電圖表現(xiàn)為竇室傳導(dǎo)時(shí)，密切結(jié)合患者的臨床資料是鑒別的關(guān)鍵，應(yīng)及早告知臨床醫(yī)生密切觀察患者病情變化，隨時(shí)測(cè)定血清鉀濃度變化和記錄心電圖，并給予積極治療，以改善患者預(yù)后。

疑似急性肺栓塞心電圖表現(xiàn)

急性肺栓塞（APE）心電圖的改變常在發(fā)病的數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周逐漸消失，因此，心電圖在診斷APE時(shí)既是首選的輔助檢查手段又是一項(xiàng)最簡(jiǎn)便、實(shí)用性很強(qiáng)的檢查方法。

70%以上急性肺栓塞患者的心電圖有異常表現(xiàn)，主要是右心負(fù)荷過(guò)重的征象，多在發(fā)病后即刻出現(xiàn)，呈一過(guò)性，并有動(dòng)態(tài)變化，但無(wú)特異性。

如果患者臨床上有引起栓塞的病因，心電圖的改變特別是突然不明原因新出現(xiàn)的心電圖變化，對(duì)于提示APE診斷具有較大的臨床價(jià)值。

其心電圖表現(xiàn)包括：竇性心動(dòng)過(guò)速；ST-T改變；SⅠ、QⅢ、TⅢ及電軸右偏；右束支阻滯；aVR導(dǎo)聯(lián)R波振幅增高伴ST段抬高；房性心律失常；肺性P波；右心室高電壓及明顯順鐘向轉(zhuǎn)位等。

其中，SⅠ、QⅢ、TⅢ為最典型的APE心電圖改變，也是臨床醫(yī)生最熟悉的心電圖特點(diǎn)，但僅在15%～30%左右的APE患者中出現(xiàn)。

另外，急性肺栓塞后，肺循環(huán)阻力突然增加，引起反射性全小動(dòng)脈痙攣，右心室壓力升高和急性右心室擴(kuò)張其特點(diǎn)為：

• Ⅰ導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)S波，并由寬淺變窄、變深（Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)S波深度>0.15 mV或R/S>1）；

• Ⅲ導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)Q/q波，可呈QR、qR型，但Q波寬度<0.04s，深度<1/4R波，有時(shí)aVF導(dǎo)聯(lián)亦可見(jiàn)Q波，但不出現(xiàn)在Ⅱ?qū)?lián)或其它導(dǎo)聯(lián)；

• TⅢ新出現(xiàn)倒置，如與V1導(dǎo)聯(lián)T波倒置同時(shí)出現(xiàn)更具有臨床診斷價(jià)值（圖3），部分患者僅有SⅠ、QⅢ、TⅢ，而無(wú)SⅠ加深，或僅有輕微加深；

• 常有電軸右偏SⅠ、QⅢ、TⅢ出現(xiàn)的時(shí)間多晚于胸導(dǎo)聯(lián)的T波改變而早于完全性右束支阻滯。

圖3 急性肺栓塞（SⅠ QⅢ TⅢ）心電圖

患者男，76歲，臨床診斷：急性肺栓塞，肺部感染。

• 超聲心動(dòng)圖示：右房、右室擴(kuò)大；右室流出道增寬；左室壁增厚；三尖瓣中重度反流，肺動(dòng)脈瓣局限性反流；重度肺動(dòng)脈高壓；肺動(dòng)脈主干及左右肺動(dòng)脈血流稀疏，考慮肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞；右室收縮及舒張功能降低；左室舒張功能減退。

• 心電圖示：A.竇性心律，心率82 bpm，肢導(dǎo)聯(lián)呈SⅠ、QⅢ、TⅢ特征，T波改變（T波在V1～V4導(dǎo)聯(lián)倒置），符合急性肺栓塞的心電圖表現(xiàn)。

• CT檢查示：左右肺動(dòng)脈主干即分支栓塞，左肺上葉、右肺下葉背段炎癥；右側(cè)胸腔少量積液。B.肺動(dòng)脈搗栓術(shù)后3個(gè)月余，為正常心電圖（Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波群形態(tài)已由qr型轉(zhuǎn)為rsr型），T波也基本恢復(fù)正常。

當(dāng)心電圖上出現(xiàn)SⅠ、QⅢ、TⅢ同時(shí)合并胸前T波倒置時(shí)，為符合急性肺栓塞心電圖表現(xiàn)，應(yīng)密切結(jié)合患者的臨床癥狀及相關(guān)檢查（注意與急性冠狀動(dòng)脈綜合征鑒別），并立即電話通知患者所在科室的值班醫(yī)生或護(hù)士，以便及時(shí)救治。

長(zhǎng)QT間期（QT≥550ms）

一般心率在60～100 bpm者，QT間期正常值為360～440 ms，>440 ms為QT間期延長(zhǎng)（即長(zhǎng)QT間期）。QTc間期是按心率校正過(guò)的QT間期。QTc的正常值：QTc≤440 ms（男）；QTc≤450 ms（女、小兒）?！?70 ms者為QTc間期延長(zhǎng)。

QTc間期延長(zhǎng)的主要病因有：心肌缺血、急性心肌梗死演變期、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈣血癥，圖4等）、原發(fā)性長(zhǎng)QT間期綜合征（圖5）、抗心律失常藥物的影響或毒性作用、二尖瓣脫垂綜合征、心肌病、腦血管疾病等。

圖4 低鈣血癥QTc期顯著延長(zhǎng)心電圖

患者女，54歲。臨床診斷：慢性腎功能衰竭。

• 心電圖示：血清鉀濃度正常，血清鈣濃度1.66 mmol/L，竇性心律，心律規(guī)整，心率60 bpm，多導(dǎo)聯(lián)ST段水平延長(zhǎng)達(dá)562 ms，QTc間期長(zhǎng)達(dá)572 ms，符合低鈣血癥心電圖表現(xiàn)。

圖5 原發(fā)性長(zhǎng)QT間期綜合征的心電圖與動(dòng)態(tài)心電圖

患者女，16歲，反復(fù)發(fā)作性意識(shí)障礙2年。臨床初步診斷：發(fā)作意識(shí)障礙；暈厥待查。

• 超聲心動(dòng)圖提示：心臟各腔室大小正常；三尖瓣局限性反流。實(shí)驗(yàn)室檢查電解質(zhì)正常。

• A.心電圖示：竇性心律，心率約59 bpm，T波在多導(dǎo)聯(lián)呈雙峰，以V2導(dǎo)聯(lián)最明顯，QT間期顯著延長(zhǎng)（V2導(dǎo)聯(lián)QT：580 ms/QTc：558 ms）

• B.動(dòng)態(tài)心電圖示竇性心律，心率約62 bpm，QT間期顯著延長(zhǎng)（V2導(dǎo)聯(lián)QT：580ms/QTc：578 ms），多源性室性早搏（成對(duì)4陣次），伴R on T現(xiàn)象，短陣性室性心動(dòng)過(guò)速1陣次，可見(jiàn)室性心律失常均出現(xiàn)在T波倒置且增寬增深時(shí)。

臨床最后診斷：長(zhǎng)QT間期綜合征，建議患者植入ICD。

盡管QTc間期延長(zhǎng)的發(fā)生率不高，但潛在危害性大，當(dāng)QTc間期延長(zhǎng)≥550 ms，表示心臟的復(fù)極明顯延遲，反映了心室復(fù)極離散度的增加，易產(chǎn)生室性心律失常，尤其是尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速（TdP），而導(dǎo)致患者暈厥甚至猝死，對(duì)此類患者應(yīng)予高度重視并及早向臨床醫(yī)生報(bào)告，以免延誤患者的救治。

顯性T波電交替

T波電交替（TWA）是指竇性心律規(guī)整時(shí)，體表心電圖T波形態(tài)、振幅及極性的逐搏交替改變。

TWA分為兩種，毫伏級(jí)T波電交替（即顯性T波電交替），可從體表心電圖上直接觀察到，而微伏級(jí)T波電交替（MTWA），由于其交替幅值極其微小，常規(guī)心電圖檢查難以分辨，需經(jīng)特殊信號(hào)處理技術(shù)才能記錄到。

顯性T波電交替的心電圖特征：是指心電圖上同一導(dǎo)聯(lián)T波形態(tài)、振幅及極性出現(xiàn)逐搏交替的變化，排除心外因素的影響，T波振幅相差1mm。

該現(xiàn)象可見(jiàn)于長(zhǎng)QT間期綜合征、急性心肌缺血、變異型心絞痛（圖6），兒茶酚胺釋放過(guò)多以及電解質(zhì)紊亂等。

圖6 變異型心絞痛發(fā)作呈顯性ST-T電交替動(dòng)態(tài)心電圖

患者男，47歲。發(fā)現(xiàn)血壓高20余年，胸痛不適1年，再發(fā)3個(gè)月。A、B、C、D圖為同一時(shí)段不連續(xù)記錄的動(dòng)態(tài)心電圖。

• A. 患者靜坐休息時(shí)，竇性心律，ST-T未見(jiàn)異常。

• B. 為A圖3min后，竇性心律，心律規(guī)整，心率85 bpm，QRS波群時(shí)限正常，V3、V4導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)異常J波，ST段在V1～V5導(dǎo)聯(lián)呈弓背型抬高，最高達(dá)1.0 mV，伴T波直立高聳，而且ST-T振幅呈高低交替出現(xiàn)，為顯性ST-T電交替，患者自訴胸口輕微悶痛。

• C.為B圖35s后，ST段在V1～V5導(dǎo)聯(lián)仍呈弓背型抬高，第4個(gè)心搏為室性早搏。

• D.為C圖1min后，ST-T已恢復(fù)正常，患者自訴步行去餐廳的途中，胸口悶痛不適2次，每次15s左右，根據(jù)患者癥狀及上述動(dòng)態(tài)心電圖變化，考慮為變異型心絞痛發(fā)作所致。

患者于動(dòng)態(tài)心電圖檢查后第3天行冠狀動(dòng)脈造影顯示：前降支近段重度狹窄，對(duì)角支開(kāi)口處重度狹窄，后行PCI術(shù)。臨床最后診斷：高血壓病，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，不穩(wěn)定型心絞痛。

許多研究表明，TWA與惡性室性心律失常、心臟性猝死密切相關(guān)，對(duì)心律失常事件具有預(yù)測(cè)價(jià)值，可用于惡性室性心律失常高?；颊叩奈ｋU(xiǎn)分層。體表心電圖TWA的發(fā)生率約為1/1000，但患者死亡率高達(dá)61%。對(duì)此類患者應(yīng)及時(shí)向臨床醫(yī)生報(bào)告，密切觀察，以便及早進(jìn)行救治。

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