心電圖難在心律失常，心律失常難在心電現(xiàn)象。

房顫是最常見的持續(xù)性心律失常，其并發(fā)癥包括卒中、心衰、認知功能障礙和死亡等。在大多數(shù)情況下，房顫的心電圖特征（無P波、不規(guī)則的RR間期和f波）有助于其正確診斷。

但是在某些情況下，這些特征不能區(qū)分房顫和其他心房節(jié)律異常。往往存在潛在的陷阱，導致誤診，臨床應(yīng)注意識別。

識圖斷案永遠是學習心電圖的最好的方法！下面這些圖，你能看出哪里有陷阱嗎？

第一份圖：

第二份圖：

第三份圖：

第四份圖：

看似簡單的四份圖，其實房顫的診斷坑還是挺深的。

我覺得圖1是一個大坑！此圖看似雜亂無章，但是不規(guī)律中又有跡可循，每一組規(guī)律出現(xiàn)的QRS波都被一個長間歇分割開來，從長間歇后第一個類左束支阻滯的圖形算起，到下一個長間歇類左束支阻滯的圖形為止，共有五組，按等傳間歇整數(shù)倍率來算，每一組的RR間期總長度除以QRS波波群數(shù)加一，其商的互差小于正負百分之五，便可使二度一的診斷成立，按此來推，第一份圖的結(jié)論應(yīng)該是陣發(fā)性房速伴文氏型阻滯+四位相左束支阻滯。

圖二P波消失，代之以F（f）波，由于房撲的F波呈形態(tài)、振幅、間期三規(guī)則的現(xiàn)象，用分規(guī)實驗卡一下，能卡上的為撲，不能卡上的是顫，圖二總體還是能卡的上，但也有不規(guī)律的F（f）波出現(xiàn)，所以此圖傾向于房顫。

圖三符合上述三規(guī)則的標準，可以用分規(guī)卡的上，為房撲，有意思的是此圖為長短周期交替出現(xiàn)，長長等，短短等，長的為4：1下傳，短的為2：1下傳，是否伴有3：2傳出阻滯的可能？是否與病人服用洋地黃有關(guān)？

圖4為房顫。本想說四份圖總有一個是干擾，但結(jié)果還是沒有發(fā)現(xiàn)，期待蘇老師的答案！

心房顫動的三個核心特征

1. 房顫：P波消失，代之以形態(tài)及周長各不相同的f波，且R-R間期絕對不整齊的房性快速心律失常。

2. 房顫一般是f波大小形態(tài)不一，f-f間期絕對不等，但房顫如果是大f波，特別表現(xiàn)為V1，較為勻劑，貌似難以與房撲區(qū)別開來，此時的鑒別要點是f波周長多數(shù)<200ms。

3. 如果是所有導聯(lián)f波均難以識別，則R-R間期絕對不整齊是房顫的特征（多見于持續(xù)多年的老房顫或者心房心肌病患者）。

如多個導聯(lián)f波振幅較高，即所謂“不純房撲”者，實際上都是心房不應(yīng)期較長的房顫。

當然，大f波的到底是房顫還是房撲，還有一種方法就是用分規(guī)實驗的理論基礎(chǔ)，用分規(guī)去卡，能卡的上的就是房撲，卡不上的就是房顫。見下圖。

但個人覺得分規(guī)卡法并不是太可靠，因為房撲時折返環(huán)是相對恒定、穩(wěn)定的，就像一個永不停止轉(zhuǎn)動的齒輪一樣，一旦轉(zhuǎn)動起來就很難停止，所以房撲的患者為什么有時候很難復(fù)律就是這個原因。典型的三尖瓣環(huán)的房撲周長多數(shù)在200+ms。

因為三尖瓣環(huán)的長度通常為10-12cm，心房肌傳導速度為50cm/sec，按三尖瓣環(huán)周長為10cm計算，沿三尖瓣環(huán)轉(zhuǎn)一圈所需的時間為：10/50=0.2sec (200ms)，那么1分鐘行走的次數(shù)在300次/分，所以F波有三個要素：

①頻率在250-350次/分；

②F波成鋸齒狀，F(xiàn)-F波之間不存在等電位線；

③F波形態(tài)、間距及振幅規(guī)整。

當然，臨床上也有很多典型的慢房撲，比如右房嚴重有瘢痕時，右房嚴重擴大時，那么三尖瓣環(huán)的長度就會增加，所有的時間就會較長，那么房撲的周長就會變長。房撲時F波一般是形態(tài)恒定、節(jié)律規(guī)整，如果這時候你不管f波的頻率、形態(tài)、振幅，單純用分規(guī)法去卡的話，那么大多數(shù)的房顫都會被誤診為房撲了，不信大家可以在臨床上試試，房顫卡出很多房撲來。

今次就不費話那么多了，下面一一來分析四個圖的答案。

第一份圖：陣發(fā)性房速伴文氏型阻滯+四位相左束支阻滯

能看出房速的老師不多，這個圖確實也是亂，一眼看出可能你完全無頭緒。但是我們細看有些地方，還是有P波的，見下圖。

這個圖亂中有規(guī)律，一串一串的，每一組規(guī)律出現(xiàn)的QRS波都被一個長間歇分割開來，而且長間歇后一個左束支阻滯圖形，前面是無P的，此圖看似雜亂無章，但是不規(guī)律中又有跡可循，每一組規(guī)律出現(xiàn)的QRS波都被一個長間歇分割開來，從長間歇后第一個類左束支阻滯的圖形算起，到下一個長間歇類左束支阻滯的圖形為止，共有五組，按等傳間歇整數(shù)倍率來算，每一組的RR間期總長度除以QRS波波群數(shù)加一，其商的互差小于正負百分之五，便可使二度一的診斷成立，按此來推，第一份圖的結(jié)論應(yīng)該是陣發(fā)性房速伴文氏型阻滯+四位相左束支阻滯。

第二份圖：房顫

見下圖，這個相對簡單，大家都不上當。V1呈大f波，但大小形態(tài)不一，f-f間期絕對不等，f波周長多數(shù)<200ms，R-R間期也絕對不整齊，QRS波高低不同。以上均是房顫的特點。

第三份圖：房撲(分層阻滯：上層2:1，下層：3:2)

見下圖，這個圖確實心律很不齊，感覺有坑，但很多老師都能看出房撲，不看成房顫，確實厲害。而且能再把分層阻滯看出來的老師更不簡單。

這個是三尖瓣峽部依賴的逆鐘心房撲動：下壁導聯(lián)鋸齒狀波不是很典型，但是V1看得很明顯，F(xiàn)波形態(tài)、間距及振幅規(guī)整，看起來還是無等電位線，連續(xù)激動，齒輪一直不停在轉(zhuǎn)，神似。且V1的F波周長200+ms。

仔細看V1、V6的F波是相反的，而且V1的F波是直立的，那就是逆鐘房撲。

其實這個圖粗看感覺心律不齊，但仔細觀察R-R間期間一長一短，非常有規(guī)律，沒錯，這就是房撲發(fā)生的分層阻滯，為A型分層阻滯，2：1心房撲動基礎(chǔ)上，出現(xiàn)FR間期逐漸延長直至QRS波群漏搏，連續(xù)出現(xiàn)3個F波受阻，就是上層2：1阻滯，下層3：2的文氏現(xiàn)象，下面借用姜老師的這個梯形圖，見下圖，畫的非常漂亮和規(guī)范，能畫出來，說明已經(jīng)深刻理解了分層阻滯的內(nèi)涵，分層阻滯理解起來不容易的。

第四份圖：房顫

見下圖，這個圖也相對簡單，大家也都不上當。下壁和V1呈大f波，但大小形態(tài)不一，f-f間期絕對不等，f波周長多數(shù)<200ms，R-R間期也絕對不整齊，QRS波高低不同。以上均是房顫的特點。

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