鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯（Infraclavicular Brachial Plexus block,ICB）技術(shù)最早于1973年由Raj等開始使用[1]，阻滯效果確切?；贗CB的臨床實施需求，多種不同的進針入路技術(shù)應(yīng)運而生，包括喙突旁入路、鎖骨后入路、肋鎖間隙入路等，但因以上入路神經(jīng)位置較深、體表位置不明確等因素，限制了ICB的推廣。Kapral等[2]于1994年首次報道超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯，最初主要集中于鎖骨上臂叢與腋路臂叢，之后多個研究團隊開始報道超聲引導(dǎo)下ICB的成功案例與優(yōu)化方案。現(xiàn)超聲引導(dǎo)下ICB已是臨床常規(guī)操作，廣泛應(yīng)用于肱骨中段以下的手術(shù)麻醉和圍術(shù)期鎮(zhèn)痛。以下推文中將詳細講述ICB。

（Brachial Plexus:臂叢神經(jīng)；Roots:根；Trunks:干；Divisions:股；Cords:束；Terminal branches:終末支）

一

解剖學(xué)基礎(chǔ)

臂叢主要由C5-8頸神經(jīng)前支和T1神經(jīng)的前支大部分構(gòu)成，經(jīng)前、中斜角肌間隙行走于鎖骨下動脈后上方，經(jīng)鎖骨后方進入腋窩。臂叢神經(jīng)分成三個主要神經(jīng)干：上干（C5-6）、中干（C7）、下干（C8，T1）。三干在鎖骨后第一肋骨中外緣處各分成前后兩股，六股神經(jīng)在腋窩處組成三束（上干、中干的前股合成外側(cè)束，下干的前股成為內(nèi)側(cè)束，三干的后股組成后束），各束在喙突平面分出神經(jīng)支，外側(cè)束分出肌皮神經(jīng)和正中神經(jīng)，后束分出腋神經(jīng)和橈神經(jīng)，內(nèi)側(cè)束分出尺神經(jīng)和正中神經(jīng)[3-4]。詳細如下：

鎖骨下臂叢神經(jīng)、腋動脈與各束的關(guān)系：臂叢神經(jīng)在鎖骨下水平與腋動脈相伴行，臂 叢各束與動脈 的 解剖關(guān)系在鎖骨下區(qū)域不斷改變。各神經(jīng)束最初位于 腋動脈第一段（第一肋外緣與胸小肌上緣之間）的后外側(cè)（此為肋鎖間隙入路處），于第二段（胸小肌深面）位于腋動脈的外側(cè)、內(nèi)側(cè)和后側(cè)（此為經(jīng)典喙突旁入路處），于第三段（胸小肌下緣至大圓肌下緣之間）逐漸分出各終末分支 。

（Subclavius muscle:鎖骨下?。籆lavicle:鎖骨；AV:腋靜脈；AA:腋動脈；Pectoralias major M:胸大肌；Pectoralias minor M:胸小肌；Deltoid:三角肌）

二

ICB喙突旁入路

2000年，Otaki等[5]研究了超聲下ICB在60名上肢手術(shù)患者中的應(yīng)用，正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)的阻滯率均為90%以上，肌皮神經(jīng)和前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)則達到了100%，且無并發(fā)癥發(fā)生。隨后，有更多的研究團隊對超聲引導(dǎo)下ICB的入路進行了更精確深入的剖析，其中包括喙突旁入路ICB。

• 體位：患者取仰臥位，頭偏向健側(cè)，患者上臂稍外展，使胸大肌變薄而縮小穿刺深度，降低穿刺難度。

• 探頭放置：選擇高頻線陣探頭，置于鎖骨下窩，垂直于鎖骨遠端，盡可能將腋動脈“切圓”，再矢狀面掃描并識別胸大肌、胸小肌、胸肩峰動脈、頭靜脈、臂叢神經(jīng)束和胸膜，可見臂叢神經(jīng)束圍繞在腋動脈頭側(cè)、尾側(cè)和背側(cè)。注意識別胸肩峰動脈，避免穿刺過程中損傷。

• 超聲下解剖：超聲下需要識別的解剖結(jié)果包括：胸大肌、胸小肌、胸肩峰動脈、腋動/靜脈、肋骨、肺/胸膜以及臂叢三束外側(cè)束、內(nèi)側(cè)束、后束。

（PMaM:胸大?。籔MiM:胸小?。籄V:腋靜脈；AA:腋動脈；MC:內(nèi)側(cè)束；LC:外側(cè)束；PC:后束）

• 操作：雙重引導(dǎo)下矢狀面平面內(nèi)進針，注意穿刺過程中避免胸肩峰動脈以及阻滯后束時外側(cè)束的損傷，當神經(jīng)刺激儀引出三角肌抽動或伸肘動作后，給予局麻藥物。

• 刺激儀刺激運動反應(yīng)：外側(cè)束刺激后引起前臂旋前、手指屈曲、拇指屈曲和對掌動作；后束為刺激后拇指外展、手腕和手指背伸；內(nèi)側(cè)束為刺激后第4、5指的收縮和拇指內(nèi)收、前3指的彎曲以及拇指的對掌運動。

三

ICB肋鎖間隙入路

肋鎖間隙臂叢神經(jīng)阻滯（Costoclavicular Brachial Plexus Block，CCB）的提出，源于對臂叢神經(jīng)阻滯入路的優(yōu)化需求。傳統(tǒng)鎖骨下入路存在氣胸、操作難度大等問題，而肋鎖間隙作為臂叢神經(jīng)走行的潛在“新窗口”，于21世紀初逐漸受到關(guān)注。2015年，Karmakar等[6]學(xué)者首次通過解剖學(xué)研究提出肋鎖間隙可作為臂叢阻滯的可行路徑。2016年Sala-Blanch等[7]對8具成人新鮮尸體的頸鎖骨溝處臂叢神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)和位置進行評估，采用解剖學(xué)解剖、橫斷面解剖學(xué)切片以及組織學(xué)切片的方法，確定在肋鎖間隙位置臂叢的外側(cè)束、內(nèi)側(cè)束和后束聚集在腋動脈的外側(cè)，并且彼此之間以及與腋動脈之間的關(guān)系相對固定。隨后，超聲技術(shù)的普及推動了該技術(shù)的臨床轉(zhuǎn)化，確定了肋鎖間隙入路ICB是超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯的一個新穎的、效果確切的新方法，標志著肋鎖間隙阻滯正式進入臨床實踐。

（Subclavius muscle:鎖骨下肌；Clavicle:鎖骨；Axillary vein ,AV:腋靜脈；Axillary artery,AA:腋動脈；Medial cord,MC:內(nèi)側(cè)束；Lateral cord,LC:外側(cè)束；Postenior cord,PC:后束；Serratus anterior muscle:前鋸?。?nd Rib:第二肋骨；Anterior:前面）

（Clavicle:鎖骨；Subclavius:鎖骨下?。籔MaM:胸大?。籔Mn:胸小?。籄xillary vein ,AV:腋靜脈；Axillary artery,AA:腋動脈；MC:內(nèi)側(cè)束；LC:外側(cè)束；PC:后束；TAA:胸峰肩動脈；CP:喙突；Cut edge of Clavicles:鎖骨斷端； Lateral:側(cè)面；Caudal:尾端）

（Axillary vein ,AV:腋靜脈；Axillary artery,AA:腋動脈；Medial cord,MC:內(nèi)側(cè)束；Lateral cord,LC:外側(cè)束；Postenior cord,PC:后束；Anterior:前面）

• 體位：患者平臥，手臂外展90度。
  

• 超聲：探頭放置用于鎖骨下緣中、外1/3處，即鎖骨下窩的內(nèi)側(cè)，與鎖骨平行。

• 超聲下解剖： 調(diào)整探頭可獲得胸大肌、鎖骨下肌、腋動脈、腋靜脈等影像，臂叢的外側(cè)束、后束和內(nèi)側(cè)束分別位于腋動脈的外上側(cè)、外側(cè)和外下側(cè)。

（AV:腋靜脈；AA:腋動脈；MC:內(nèi)側(cè)束；LC:外側(cè)束；PC:后束；BPS:臂叢神經(jīng)鞘；ICM:肋間肌；PM:胸大肌； SA:前鋸肌;；SC，鎖骨下肌）

CCB作為改良技術(shù)，優(yōu)勢在于可以避免膈神經(jīng)麻痹，適用于呼吸功能較差的患者。膈神經(jīng)麻痹是臂叢神經(jīng)阻滯的常見并發(fā)癥，在肌間溝、鎖骨上、喙突旁鎖骨下入路阻滯中都有一定發(fā)生概率。有學(xué)者進行了一項尸體研究，以評價CCB后注射液的擴散[8]。研究表明，CCB注射的染料向頭側(cè)擴散到鎖骨上間隙的臂叢神經(jīng)，持續(xù)到達肩胛上神經(jīng)和臂叢神經(jīng)的所有主干和束，同時未麻痹膈神經(jīng)。有研究證明，與鎖骨上阻滯相比，CCB可以顯著降低膈神經(jīng)麻痹的風(fēng)險[9][10]。

（Cephalad:頭端；Medial:中部；Caudad:尾端；Lateral:側(cè)面；Phrenic nerve:膈神經(jīng)；Anterior scalene:前斜角肌；Middle scalene:中斜角肌；Superior trunk:上干；Middle trunk:中干；Interior trunk:下干；Subclavian artery:鎖骨下動脈；Subclavian vein:鎖骨下靜脈；Subclavius muscle:鎖骨下??；Clavicl:鎖骨；Cut edge of Clavicles:鎖骨斷端Axillary vein ,AV:腋靜脈；Axillary artery,AA:腋動脈；Medial cord,MC:內(nèi)側(cè)束；Lateral cord,LC:外側(cè)束；Postenior cord,PC:后束；Axilla：腋窩；Serratus anterior muscle:前鋸?。?/p>

四

ICB鎖骨后入路

鎖骨后入路ICB最早由Charbonneau 等[11]于2015年提出。由于喙突旁入路ICB的進針點在鎖骨的前下方，針尖終點是腋動脈的六點鐘方向，針的路徑較為陡峭且針尖經(jīng)過胸大肌深面時可能刺破胸尖峰動脈和頭靜脈，行進路徑可能會被外側(cè)束阻擋。而鎖骨后入路ICB穿刺由于進針角度與探頭平行，因此穿刺針顯影更加清晰，進針路徑更短，減少操作時間和麻醉相關(guān)時間，阻滯操作期間感覺異常和穿刺次數(shù)更少[12]。

（Coracoid approach:喙突入路；Retroclavicular approach:鎖骨后入路；Pectoralias major M:胸大肌；Pectoralias minor M:胸小肌；Cephalad:頭端；Caudad:尾端；V:腋靜脈；A:腋動脈；MC:內(nèi)側(cè)束；LC:外側(cè)束；PC:后束；）

值得注意的是鎖骨下臂叢阻滯是在神經(jīng)束位置進行阻滯，故無法阻滯已從神經(jīng)根、神經(jīng)干水平發(fā)出的分支，如肩胛背神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)、胸長神經(jīng)、鎖骨下神經(jīng)。

在臨床麻醉實踐中，鎖骨下臂叢阻滯雖未成為上肢手術(shù)的主流麻醉選擇，但鑒于其能夠有效覆蓋肱骨中段神經(jīng)以遠支配區(qū)域的解剖學(xué)特性，成為肘關(guān)節(jié)區(qū)域手術(shù)（包括創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征、肱骨遠端骨折及尺橈骨近端骨折等術(shù)式）的優(yōu)選麻醉方案。通過精準的神經(jīng)阻滯定位，該技術(shù)可有效規(guī)避傳統(tǒng)肌間溝入路聯(lián)合腋路阻滯帶來的多重操作負擔(dān)，從而在確保麻醉效果的同時實現(xiàn)醫(yī)療資源的最優(yōu)化配置。

同時也因鎖骨下經(jīng)典入路的解剖位置較深，可做圍術(shù)期神經(jīng)阻滯置管鎮(zhèn)痛用于肘關(guān)節(jié)松解，解決患者短期內(nèi)需要多次松解帶來的疼痛。

五

總結(jié)

行文至此，經(jīng)過系統(tǒng)闡述，探"究"系列的臂叢神經(jīng)四大阻滯技術(shù)已完整呈現(xiàn)：

各阻滯路徑在解剖定位、作用范圍及臨床應(yīng)用層面各具獨特優(yōu)勢，雖無統(tǒng)一范式限定特定阻滯方式的選擇，但臨床決策應(yīng)充分考量患者個體解剖變異、手術(shù)部位神經(jīng)支配特點及圍術(shù)期鎮(zhèn)痛需求，構(gòu)建個體化麻醉方案。這要求麻醉醫(yī)生不僅需系統(tǒng)掌握這四種阻滯技術(shù)的操作要點與適應(yīng)癥，更需通過持續(xù)臨床實踐精進操作技能，以多維度技術(shù)儲備提升臨床決策能力與操作水準，最終為患者提供更為優(yōu)質(zhì)的圍術(shù)期麻醉。

作者簡介

參考文獻

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[10]Hong, Boohwi et al. “Hemidiaphragmatic paralysis following costoclavicular versus supraclavicular brachial plexus block: a randomized controlled trial.” Scientific reports vol. 11,1 18749. 21 Sep. 2021.

[11]Charbonneau, Jasmin et al. “The Ultrasound-Guided Retroclavicular Block: A Prospective Feasibility Study.” Regional anesthesia and pain medicine vol. 40,5 (2015): 605-9.

[12]Kavrut Ozturk, Nilgun, and Ali Sait Kavakli. “Comparison of the coracoid and retroclavicular approaches for ultrasound-guided infraclavicular brachial plexus block.” Journal of anesthesia vol. 31,4 (2017): 572-578.