作者：Tony

放射治療（簡稱放療）作為抗癌領(lǐng)域的“老兵”，雖已應(yīng)用多年，但在肺癌治療中依然扮演著不可或缺的重要角色。近年的多項肺癌關(guān)鍵臨床研究表明，將放療與免疫治療、靶向治療等新型全身治療策略聯(lián)合應(yīng)用，可以為疾病的長期控制甚至潛在治愈提供新的途徑。換言之，放療不僅能夠在治療中擔當“主角”，在綜合治療中也常常充當“神助攻”般的輔助角色。然而，放療的全部潛力或許尚未被完全挖掘，我們有理由相信在未來的治療中放療還能發(fā)揮更大作用。

圖片來源：攝圖網(wǎng)

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肺癌放療技術(shù)簡介

通俗來講，放療是利用高能輻射來消滅癌細胞的一種治療手段。其機制是通過高能量的粒子或電磁波（例如X射線、γ射線、電子束或質(zhì)子束）照射腫瘤，使癌細胞的DNA受到破壞而無法繼續(xù)生長分裂。我們經(jīng)常聽到各種以“刀”命名的放療技術(shù)，這其實是對不同放療手段的形象稱呼。這些技術(shù)利用了射線劑量在穿透一定深度后迅速衰減的特性，其劑量分布曲線陡降，如同刀鋒一般銳利。下面介紹幾種常見的放療技術(shù)：

伽馬刀（γ刀）

利用鈷-60放射源產(chǎn)生的伽馬射線進行治療的一種立體定向放射外科技術(shù)。伽馬刀主要用于顱內(nèi)小病灶（一般直徑小于3 cm）的照射治療，不需要開顱，療程短。由于需要嚴格的放射源安全管理，目前臨床上伽馬刀的使用相對減少。

射波刀（CyberKnife）

一種機器人導航的立體定向放療系統(tǒng)，使用實時影像引導技術(shù)精確追蹤并照射腫瘤。以肺癌為例，患者呼吸運動會導致腫瘤位置改變，射波刀可以自動跟蹤腫瘤運動并動態(tài)調(diào)整射線方向，實現(xiàn)精準“打靶”。射波刀可用于全身多部位腫瘤（推薦治療病灶直徑≤4 cm），由于機器準直器孔徑限制，對于體積較大的腫瘤治療有一定局限。

托姆刀（TomoTherapy）

將直線加速器安裝在螺旋CT裝置上的一種放療設(shè)備。托姆刀通過CT影像引導，螺旋掃描方式發(fā)射X射線，并能調(diào)強射束強度和方向，實現(xiàn)適形調(diào)強放療；它還能根據(jù)腫瘤隨呼吸運動的位置變化進行調(diào)整，達到自適應(yīng)放療的效果。托姆刀是目前唯一可以實現(xiàn)全中樞神經(jīng)系統(tǒng)照射、全骨髓照射，以及對多個靶區(qū)同時治療的放療設(shè)備。但其操作和計劃制定復(fù)雜、專業(yè)技術(shù)要求高，從定位、掃描建模到施治都需要高度專業(yè)的團隊配合。

速鋒刀（Edge）

一種先進的全身立體定向放療技術(shù)。速鋒刀通過高分辨率影像引導進行精確定位，采用高能X射線多束聚焦照射腫瘤靶區(qū)，具有次毫米級（約0.2 mm）的定位精度，因而對腫瘤組織的殺傷力很強。同時，與質(zhì)子刀、重離子刀等技術(shù)相比，速鋒刀治療費用相對較低。

質(zhì)子刀/重離子刀

這兩種屬于粒子束放療技術(shù)，利用質(zhì)子或更重的帶電粒子（如碳離子）經(jīng)回旋加速后射入體內(nèi)。與X射線、γ射線在組織中持續(xù)衰減不同，質(zhì)子和重離子射束在到達特定深度時會瞬間釋放大量能量，形成著名的布拉格峰，如同在腫瘤靶區(qū)進行“定點爆破”，在靶區(qū)后的劑量迅速下降，從而對腫瘤后方正常組織幾乎無輻射損傷。需要注意的是，質(zhì)子/重離子設(shè)備昂貴，通常需要多次治療，費用高昂，患者需謹慎考慮性價比。

綜上，各種“刀”的適用范圍有所不同：顱內(nèi)病灶（尤其 <3 cm）可優(yōu)先考慮伽馬刀；射波刀應(yīng)用范圍廣，可用于全身多部位的中小體積病灶（<4 cm）；托姆刀善于在橫斷面內(nèi)同時照射多個腫瘤病灶；而質(zhì)子刀和重離子刀代表當今放療技術(shù)的前沿，在劑量分布和正常組織保護方面優(yōu)勢突出，被認為是療效最好的放療手段之一（但成本最高）。

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哪些肺癌患者適合接受放療？

放療在肺癌不同分期和階段均有重要應(yīng)用，既可作為根治手段，也可用于輔助或姑息治療。下面按疾病階段和治療目的來介紹哪些肺癌患者可以從放療中受益：

早期非小細胞肺癌的根治性放療

對于Ⅰ期、Ⅱ期的早期非小細胞肺癌（NSCLC），手術(shù)切除是首選的根治手段。然而，部分早期患者因為合并嚴重內(nèi)科疾病（心肺功能差等）無法耐受手術(shù)，或者因高齡、個人意愿等原因拒絕手術(shù)治療。針對這些無法手術(shù)或拒絕手術(shù)的早期患者，國內(nèi)外權(quán)威指南均一致推薦采用立體定向放射治療（SBRT）作為首選根治方案。

研究發(fā)現(xiàn)，對于腫瘤直徑較小的部分早期NSCLC患者（如T1a-b，腫瘤≤20 mm），采用SBRT后的肺癌特異生存率與手術(shù)治療的長期效果無顯著差異[1]。換句話說，SBRT在一定條件下并不遜色于手術(shù)。因此，通過進一步構(gòu)建精準的預(yù)后預(yù)測模型，篩選早期NSCLC中對放療高度敏感、能夠獲益的亞組患者，可以為這些患者增加一種有效的根治性治療選擇，提升生存機會。

肺癌術(shù)后輔助放療

對于中晚期NSCLC行手術(shù)治療后，如果出現(xiàn)切緣陽性（手術(shù)未能完全切除腫瘤），或者術(shù)中發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（尤其N2期）且切除范圍不確定，此時術(shù)后給予輔助放療是標準方案。術(shù)后放療可以清除殘存的微小病灶，降低局部復(fù)發(fā)風險。

對于已經(jīng)徹底切除腫瘤的N2期患者，術(shù)后是否需要常規(guī)放療目前仍有爭議。一些學者認為，伴有高危因素的IIIA-N2期患者可以從術(shù)后放療中獲益。例如，有研究比較了130多例高風險IIIA-N2患者的術(shù)后情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)接受放療者在3年內(nèi)腫瘤原位復(fù)發(fā)的比例顯著更低，無進展生存期（PFS）和總生存期（OS）也更長[2]。這提示對于特定高風險人群，術(shù)后輔助放療仍是值得考慮的選項，可進一步鞏固手術(shù)療效。

可手術(shù)患者的新輔助放療

近年興起的新輔助免疫治療聯(lián)合化療顯著改善了可手術(shù)NSCLC患者的預(yù)后。在術(shù)前給予系統(tǒng)治療能夠縮小腫瘤、提高完全切除率并清除微小轉(zhuǎn)移。有研究發(fā)現(xiàn)，新輔助免疫+化療方案可達到相當高的主要病理緩解率（MPR）。由于放療也具有激活機體免疫的作用，一個合理的設(shè)想是：在新輔助治療中引入放療，是否能進一步增強免疫聯(lián)合化療的療效？

目前，多項針對可手術(shù)或潛在可手術(shù)局部晚期（III期）非小細胞肺癌的II期臨床研究嘗試了新輔助“三聯(lián)治療”（放療+化療+免疫治療）。結(jié)果令人鼓舞：超過70%的患者達到了MPR，安全性也在可控范圍內(nèi)，顯示出顯著的療效[3-4]。盡管如此，這一“三聯(lián)新輔助”模式仍需通過III期隨機臨床試驗驗證，以獲取更高等級的循證醫(yī)學證據(jù)，支持其在更廣泛患者中的應(yīng)用。

不可手術(shù)的局部晚期肺癌放療

對于不可手術(shù)切除的III期NSCLC（例如腫瘤局部晚期侵犯無法切除，或患者情況不允許手術(shù)），當前的標準治療是同步放化療（同時進行放療和化療）。在完成同步放化療后，進一步序貫給予一年左右的免疫治療作為鞏固，可顯著延長患者的無進展生存和總生存，5年生存率也有明顯提升[5]。然而，并非所有不可手術(shù)的III期患者都一刀切地適合“同步放化療+免疫”策略。例如，腫瘤PD-L1低表達的患者是否能從術(shù)后免疫鞏固中獲益，尚不明確，臨床對此存在一些爭議。因此，治療需要因人而異。

值得一提的是，近年來放療技術(shù)的改進也讓局部晚期肺癌的治療更加精準、安全。例如：先進的調(diào)強放療（IMRT）相比傳統(tǒng)技術(shù)可以更好地保護正常肺組織；對放療總劑量、分割方案有了新的認識，可以在控制腫瘤的同時減少副作用；在制定放療計劃前對患者進行詳細的縱隔淋巴結(jié)評估，精準勾畫靶區(qū)，也有助于提高療效和降低復(fù)發(fā)率。這些新技術(shù)和新理念能夠幫助醫(yī)生為每位患者量身定制更精準、個體化的放療方案。

寡轉(zhuǎn)移肺癌的放療

“寡轉(zhuǎn)移”是指腫瘤轉(zhuǎn)移的范圍和數(shù)量介于局限期和廣泛轉(zhuǎn)移之間的一種中間狀態(tài)，通常定義為轉(zhuǎn)移病灶數(shù)量較少且局部可控。在這個疾病階段，通過放療或手術(shù)等局部治療手段，有望使患者的腫瘤得到長期控制甚至長期生存。研究表明，與單純系統(tǒng)治療相比，立體定向放療（SBRT）聯(lián)合標準全身治療可以使寡轉(zhuǎn)移性NSCLC患者的中位PFS延長4倍以上[6]。

此外，隨著免疫治療和靶向治療在晚期NSCLC中的廣泛應(yīng)用，在寡轉(zhuǎn)移患者中將這些全身療法與放療聯(lián)合，也觀察到了中位PFS和OS的延長。值得注意的是，對于接受靶向藥物治療的晚期患者來說，耐藥幾乎不可避免。當靶向藥出現(xiàn)耐藥后，如果僅有局部灶出現(xiàn)進展（即所謂寡進展狀態(tài)），此時不一定馬上更換全身藥物，可以配合放療控制局部進展的病灶，延緩更換藥物的時間。因此，在晚期NSCLC的綜合治療中，應(yīng)盡早考慮將放療納入方案，以最大程度延長疾病控制時間。

廣泛轉(zhuǎn)移肺癌的姑息放療

對于已經(jīng)發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移的NSCLC患者，放療主要作為姑息緩解癥狀的手段。比如，對于多發(fā)腦轉(zhuǎn)移患者，全腦放療可以減輕因腦轉(zhuǎn)移引起的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；針對骨轉(zhuǎn)移病灶，局部姑息放療可使約70%～90%的患者獲得疼痛緩解。這類姑息性放療雖無法治愈疾病，但可以明顯改善患者生活質(zhì)量，為全身治療贏得時間。

小細胞肺癌中的放療應(yīng)用

小細胞肺癌（SCLC）對放療高度敏感。在局限期SCLC中，“同步放化療”是標準治療方案——即在可以耐受的情況下，讓患者在第一或第二個化療周期就同時接受胸部放療。大量研究和臨床實踐證明，這樣的同步綜合治療可以提高腫瘤控制率和生存率。

對于廣泛期SCLC患者，如果經(jīng)過全身治療（如化療、免疫等）后病情有所緩解，針對胸部殘留病灶補充胸部放療可以進一步提高腫瘤的局部控制率，從而對生存有積極影響。而對于部分全身治療手段耗盡、無藥可用的病例，有一種新的嘗試：對腫瘤病灶給予低劑量放療（例如每次3 Gy，連續(xù)兩天，總劑量4～6 Gy），緊接著立即開始免疫治療。這種低劑量放療不以直接殺死腫瘤為主要目的，而是希望通過少量輻射刺激機體免疫系統(tǒng)（類似于“疫苗”效應(yīng)），幾乎不產(chǎn)生顯著的放射副作用，隨后聯(lián)合免疫治療，有報道顯示也能觀察到一定療效。

此外，SCLC極易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移。因此對于經(jīng)過一線放化療效果良好的患者，常規(guī)建議進行預(yù)防性腦照射（PCI）。預(yù)防性腦照射是在明確患者當前沒有臨床腦轉(zhuǎn)移的情況下，對全腦給予一個預(yù)防性低劑量照射，以清除可能潛伏的微小癌細胞，降低日后腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生風險，從而延長患者的生存期。

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放療相關(guān)的患者常見問題解答

問

為什么我的放療次數(shù)和別人不一樣？

答

放療方案的制定取決于兩大因素：其一是患者的個體情況（包括腫瘤的分期、部位、病理類型、基因突變狀態(tài)、伴隨疾病等），其二是治療的目標（是追求根治、術(shù)后輔助，還是姑息減癥）。

不同病情和不同治療目的，需要選擇不同的放療劑量分割方案，并非次數(shù)越多、劑量越高效果就越好。切忌擅自與他人比較治療次數(shù)，遵從醫(yī)囑，配合制定的個體化方案才是取得最佳療效的關(guān)鍵。

問

咨詢放療的可行性時該找腫瘤內(nèi)科醫(yī)生還是放療科醫(yī)生？

答

最理想的是通過多學科團隊（MDT）會診共同討論決定。一般來說，有放療意向的患者，至少應(yīng)當咨詢放射腫瘤科醫(yī)生的意見，由專業(yè)的放療科醫(yī)生評估后決定是否采用放療方案。腫瘤的綜合治療往往需要內(nèi)科（化療/內(nèi)科治療）醫(yī)生和放療醫(yī)生等多方協(xié)作，MDT模式可以使方案更科學。

問

放療后我身上有輻射，需要與家人隔離嗎？

答

外照射放療（例如使用直線加速器進行的體外放療）不會讓患者本身帶有放射性。接受完外照射的患者，與常人并無不同，無需與家人隔離，亦可照常接觸孕婦、小孩等人群。

只有在接受近距離放療（如粒子植入治療）時，由于放射性粒子被植入體內(nèi)，患者體內(nèi)會有持續(xù)放射源，這種情況下需要遵循醫(yī)囑在一段時間內(nèi)與他人保持適當距離，尤其要注意避免長時間靠近孕婦和兒童。如果您的放療方案涉及到粒子植入，醫(yī)生會提前詳細告知防護注意事項。

問

放療有哪些常見副作用？

答

放療的副作用因照射部位和劑量不同而有所差異，常見的不良反應(yīng)包括：疲乏、食欲下降、皮膚照射區(qū)域反應(yīng)（如紅斑、干燥、脫皮）、如果照射肺部可能出現(xiàn)放射性肺炎、照射食管可出現(xiàn)放射性食管炎導致咽下困難等。這些副作用多數(shù)是可管理和可逆的，醫(yī)護人員會在治療過程中定期評估并給予對癥支持?；颊邞?yīng)及時將不適癥狀反饋給醫(yī)生，以便采取措施緩解。

更多關(guān)于放療副作用的應(yīng)對方法可以點擊閱讀：

《放療副作用——你必須知道的常用知識》

問

哪些肺癌患者更適合接受質(zhì)子放療？

答

理論上，所有適合放療的肺癌患者都可以考慮質(zhì)子治療，但并不意味著每個患者“非質(zhì)子不可”。目前常規(guī)的光子放療技術(shù)（X射線放療）經(jīng)過多年的發(fā)展并未被淘汰，很多肺癌患者使用現(xiàn)有先進的調(diào)強放療設(shè)備就能取得非常理想的療效。

質(zhì)子放療的優(yōu)勢在于正常組織受量更低，但它的設(shè)備投入和費用遠高于普通放療，需要綜合考慮性價比和醫(yī)院可及性。因此，對于是否要采用質(zhì)子刀，應(yīng)由多學科醫(yī)生根據(jù)患者具體情況共同決策。簡單來說，質(zhì)子放療是放療工具箱中的一把“利劍”，但并非人人都必須用這把劍，合適的才是最好的。

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放射治療在肺癌的多學科綜合治療中正發(fā)揮著越來越重要的作用。技術(shù)的進步（如更精準的影像引導和調(diào)強技術(shù)）、放療劑量和分割方案的優(yōu)化，以及放療與化療、免疫治療、靶向治療等全身療法的聯(lián)合應(yīng)用，都顯著改善了肺癌患者的生存和預(yù)后。特別是放療聯(lián)合免疫治療、放療聯(lián)合靶向治療，已成為當前研究的重點和熱點方向。

未來，需要進一步優(yōu)化這些聯(lián)合治療方案，提高治療的精準度和安全性，深入探索放療與免疫及靶向藥物的最佳組合方式和時機選擇。隨著研究的不斷深入，肺癌的治療模式將朝著更精準、更個體化的方向發(fā)展，有望逐步將肺癌這種疾病轉(zhuǎn)變?yōu)?strong>長期可控的慢性病。

來源：攝圖網(wǎng)

參考文獻

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[5] Girard N, Bar J, Garrido P, et al.Treatment Characteristics and Real-World Progression-Free Survival in Patients With Unresectable Stage III NSCLC Who Received Durvalumab After Chemoradiotherapy: Findings From the PACIFIC-R Study. J Thorac Oncol. 2023 Feb;18(2):181-193.

[6] TSAI C J, YANG J T, SHAVERDIAN N, et al. Standard-of-care systemic therapy with or without stereotactic body radiotherapy in patients with oligoprogressive breast cancer or non-small-cell lung cancer (consolidative use of radiotherapy to block [CURB] oligoprogression): an open-label, randomised, controlled, phase 2 study[J]. Lancet, 2024, 403(10422):171-182.

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