我是一張醫(yī)保結(jié)算清單，存在于醫(yī)保結(jié)算世界，跟人類相似，我也有自己的身體結(jié)構(gòu)，不過不同于人類的頭、軀干、四肢，我的主要組成部分包括患者基本信息、醫(yī)療費(fèi)用信息和醫(yī)保支付明細(xì)三大核心?：

1、其中患者基本信息：身份標(biāo)識(shí)體系：包含社會(huì)保障號(hào)碼、醫(yī)保電子憑證編號(hào)等唯一性標(biāo)識(shí)，通過國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)跨區(qū)域數(shù)據(jù)互通；參保屬性維度：涵蓋職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、異地就醫(yī)備案等狀態(tài)標(biāo)簽，直接影響統(tǒng)籌基金支付比例；

2、醫(yī)療費(fèi)用信息：總費(fèi)用拆分為藥品費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)、手術(shù)治療費(fèi)等12大類48小項(xiàng)；通過「甲類全報(bào)、乙類部分自付、丙類全自費(fèi)」的分類標(biāo)識(shí)，可以展示患者自付比例；

3、醫(yī)保支付明細(xì)：展示基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助的分段報(bào)銷數(shù)據(jù)，區(qū)分門診慢特病、住院、家庭病床等不同場(chǎng)景的支付規(guī)則。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是我出生和成長(zhǎng)的地方，我的生日是在患者出院以后，不過在出生之前我就在孕育和成長(zhǎng)之中，患者在出院前已經(jīng)參加醫(yī)療保險(xiǎn)是我出生的前提條件，在患者經(jīng)歷治療過程同時(shí)，產(chǎn)生了病程記錄及各項(xiàng)費(fèi)用的記錄，在結(jié)束本次治療過程之后，編碼人員對(duì)患者的診斷和手術(shù)及操作完成編碼校對(duì)之后，我就長(zhǎng)成了一張標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保結(jié)算清單，去實(shí)現(xiàn)我的歷史使命。

說起我的使命，就是幫助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在給患者墊付醫(yī)保費(fèi)用之后，合法合規(guī)地從醫(yī)保資金池取得對(duì)應(yīng)治療過程應(yīng)得的醫(yī)保費(fèi)用，我和千千萬(wàn)萬(wàn)個(gè)肩負(fù)同樣使命的小伙伴一樣，帶著我們共同的使命被定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳到醫(yī)保中心。

不過既然是使命，肯定就會(huì)是一個(gè)復(fù)雜而艱難的過程，我和小伙伴們將會(huì)經(jīng)歷怎樣的挑戰(zhàn)并且為了應(yīng)對(duì)這些挑戰(zhàn)并且高質(zhì)量完成歷史使命，我和小伙伴需要做出怎樣的努力呢？

第一關(guān)就是醫(yī)保結(jié)算清單的上傳，在上傳過程中有一些小伙伴因?yàn)楸旧砩眢w結(jié)構(gòu)不完全，或者有明顯缺陷的將會(huì)被拒之門外，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要對(duì)這些小伙伴進(jìn)行數(shù)據(jù)補(bǔ)全和矯正，再次上傳直至成功上傳到醫(yī)保端；

第二關(guān)就是醫(yī)保清單的質(zhì)控環(huán)節(jié)，雖然結(jié)構(gòu)完整并且沒有明顯的數(shù)據(jù)缺陷，不過仍然有不少清單由于編碼不規(guī)范、有費(fèi)用但是沒有對(duì)應(yīng)的手術(shù)或操作等原因，不具備繼續(xù)參與后邊關(guān)卡的條件，需要定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)在線提供幫助補(bǔ)充完善相關(guān)數(shù)據(jù)；

第三關(guān)就是醫(yī)保端的病種違規(guī)智能篩查，通過考驗(yàn)小伙伴們被分到各種各樣的類別中，主要包括：按DRG/DIP結(jié)算的清單、未達(dá)起付線的清單、按項(xiàng)目付費(fèi)的清單、長(zhǎng)期住院的清單、家庭病床的清單、對(duì)不上的清單等等，未通過考驗(yàn)的清單就包括被篩查出病種違規(guī)的清單、費(fèi)用超低、費(fèi)用超高和費(fèi)用極高的清單，其中病種違規(guī)和費(fèi)用極高的清單需要公示給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行反饋辯解，醫(yī)保中心會(huì)請(qǐng)醫(yī)保專家和工作人員根據(jù)舉證情況進(jìn)行專業(yè)的判斷，對(duì)于確定違規(guī)的清單不僅拿不到想要報(bào)銷的費(fèi)用，還將根據(jù)結(jié)算章程接受數(shù)倍的懲罰，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說是得不償失的舉動(dòng)。

為了順利通過第一關(guān)、第二關(guān)，我和小伙伴們需要努力保證“能入組”，而在第三關(guān)就是要保證“入對(duì)組”，我和小伙伴們既要通過院內(nèi)自查還必須通過醫(yī)保基金監(jiān)管的智能審核，這樣才能得到匹配的“分值”，說到“分值”這個(gè)概念，涉及醫(yī)保結(jié)算世界的一套規(guī)則。簡(jiǎn)而言之，就是根據(jù)“疾病診斷+治療方式”的共性特征確定病種“分值”，根據(jù)醫(yī)療資源消耗確定“點(diǎn)值”，根據(jù)區(qū)域內(nèi)年度醫(yī)?；痤A(yù)算確定“系數(shù)”，根據(jù)分值、點(diǎn)值、醫(yī)保報(bào)銷比例確定支付總額的一套規(guī)則體系。作為最早實(shí)踐這套規(guī)則的城市，淮安市醫(yī)保將醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控精細(xì)化到診療行為，從而支持多項(xiàng)“支付與監(jiān)管聯(lián)動(dòng)”模式的業(yè)務(wù)創(chuàng)新：

1、測(cè)得準(zhǔn)：將臨床行為過程監(jiān)控應(yīng)用于病種資源消耗歷史數(shù)據(jù)的篩查，在分組、分值測(cè)算過程中解決了證實(shí)世界數(shù)據(jù)合理化，最大程度擬合真實(shí)病種成本，降本提質(zhì)增效真實(shí)醫(yī)療價(jià)格市場(chǎng)發(fā)現(xiàn)，從支付價(jià)格制定層面支持醫(yī)保端精準(zhǔn)支付。

2、入組對(duì)：醫(yī)保結(jié)算創(chuàng)新結(jié)算清單預(yù)入組模式，針對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)控后的結(jié)算清單，入組前篩查診斷失真，入組中篩查診療偏離，從而實(shí)現(xiàn)病例個(gè)案的全量、自動(dòng)化篩查，有效督促醫(yī)療端“不敢違規(guī)”，從有效結(jié)算層面支持醫(yī)保端精準(zhǔn)支付。

3、績(jī)優(yōu)獎(jiǎng)：將結(jié)算清單數(shù)據(jù)質(zhì)控和入組質(zhì)控違規(guī)情況納入DIP結(jié)算基金績(jī)效考評(píng)體系，影響下一預(yù)結(jié)周期結(jié)算系數(shù)，促成醫(yī)療端從“不敢違規(guī)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤安幌脒`規(guī)”，從源頭管控層面支持醫(yī)保端精準(zhǔn)支付。

4、醫(yī)-保協(xié)同、相互賦能：醫(yī)保精準(zhǔn)支付的上述三個(gè)重要的結(jié)算環(huán)節(jié)質(zhì)控，支持制度設(shè)計(jì)和制度運(yùn)行不同結(jié)算的協(xié)同運(yùn)行及其持續(xù)改進(jìn)，通過引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依從合規(guī)推動(dòng)醫(yī)療向精細(xì)化管理要效益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保精準(zhǔn)支付和醫(yī)療精細(xì)管理相互賦能的目標(biāo)。

5、環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末質(zhì)量協(xié)同統(tǒng)一：開創(chuàng)支付與監(jiān)管聯(lián)動(dòng)的DIP經(jīng)辦及結(jié)算模式，實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的DIP制度設(shè)計(jì)和制度運(yùn)行全生命周期管理，結(jié)算病例全病程和入組結(jié)算全過程關(guān)鍵業(yè)務(wù)點(diǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和終末評(píng)價(jià)，開創(chuàng)DIP結(jié)算的精細(xì)化過程質(zhì)控和事前-事中-事后全程閉環(huán)管理，確保分組定價(jià)精準(zhǔn)和基金支付正確，創(chuàng)新實(shí)踐了DIP/DRG支付改革下制度設(shè)計(jì)運(yùn)行精益化和配套監(jiān)管智能化并在項(xiàng)目落地中取得實(shí)戰(zhàn)成效，同時(shí)引導(dǎo)、驅(qū)動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自我數(shù)據(jù)合規(guī)和規(guī)范診療。

作者 | 王櫻 淮安市醫(yī)保中心主任

來(lái)源 | 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)

編輯 | 崔秀娟 吳晗瀟

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