醫(yī)保基金是老百姓的“看病錢”“救命錢”，關(guān)系著千家萬戶的健康福祉和民生保障。近年來醫(yī)保部門積極推進大數(shù)據(jù)和智能監(jiān)管手段在基金監(jiān)管工作中的應(yīng)用，智能監(jiān)管已經(jīng)成為醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要方式之一。

近期，國家醫(yī)保局密集發(fā)布了五批智能監(jiān)管“規(guī)則庫、知識庫”（簡稱“兩庫”），涵蓋“藥品區(qū)分性別使用”“手術(shù)項目未按規(guī)定折價收費”“藥品限工傷保險”“藥品限生育保險”“藥品限就醫(yī)方式”“藥品限醫(yī)療機構(gòu)級別”等規(guī)則對應(yīng)知識點明細，釋放出醫(yī)保基金監(jiān)管全面智能化、精細化的強烈信號。

所謂“兩庫”，即醫(yī)保基金智能審核和監(jiān)控規(guī)則庫與知識庫。這些規(guī)則和知識點看似細微，實則意義重大，關(guān)系到醫(yī)?；鸬陌踩?、公平與高效使用。比如第一批“兩庫”規(guī)則和知識點提到的“藥品區(qū)分性別使用”，系統(tǒng)可自動識別并攔截男性患者使用僅適用于女性的藥品并申請醫(yī)保報銷的行為，有效杜絕此類不合理支出。這一規(guī)則的設(shè)立并非空穴來風——在此前公布的多起欺詐騙保典型案例中，曾多次出現(xiàn)“同一患者兩次住院，性別卻忽男忽女”“男查宮頸癌，女查前列腺”等離奇現(xiàn)象。通過這些細致的規(guī)則和知識點，醫(yī)保基金監(jiān)管得以從粗放走向精細，從人工經(jīng)驗判斷邁向智能化、科學化的監(jiān)管新階段。

政策引領(lǐng)下智能監(jiān)管的歷史演進

我國自2019年起開展醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控“示范點”建設(shè)，2022年明確了醫(yī)?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)控知識庫、規(guī)則庫管理辦法，2023年形成科學規(guī)范、全國統(tǒng)一的“兩庫”框架體系。從頂層設(shè)計到地方試點，國家醫(yī)保局通過系列政策文件為“兩庫”建設(shè)奠定了堅實基礎(chǔ)。

為加快構(gòu)建醫(yī)保基金監(jiān)管長效機制，2019年以來，國家醫(yī)保局在32個城市開展為期兩年的智能審核和監(jiān)控示范點建設(shè)，推動形成了可推廣、可復(fù)制的醫(yī)?；鸨O(jiān)管先進經(jīng)驗。

2022年3月，國家醫(yī)保局印發(fā)《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫管理辦法(試行)》，要求“加強醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫管理，提升監(jiān)管效能，促進基金有效使用”，其中對于智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)中使用的知識庫與規(guī)則庫給出了明確的定義以及產(chǎn)生依據(jù)。

2023年5月，國家醫(yī)保局正式公布《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫框架體系（1.0版）》，該文件是醫(yī)保基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫建設(shè)的首個正式文件。歷經(jīng)學術(shù)論證、業(yè)務(wù)論證和行業(yè)論證，形成科學規(guī)范、全國統(tǒng)一的“兩庫”框架體系，包括知識庫框架、規(guī)則分類與釋義、規(guī)則庫框架等內(nèi)容，為全面建立智能監(jiān)控制度再添砝碼，標志著醫(yī)?；鸨O(jiān)管在向著智能化、透明化的道路上邁出了堅實的一步。

在今年，“兩庫”建設(shè)的步伐顯著加快。國家醫(yī)保局在過去三個月內(nèi)密集發(fā)布了五批智能監(jiān)管的“知識庫、規(guī)則庫”，這標志著醫(yī)保基金監(jiān)管即將步入全面智能化、精細化的新階段。

5月23日，國家醫(yī)保局發(fā)布第一批“兩庫”規(guī)則和知識點，其中涉及藥品區(qū)分性別使用、醫(yī)療服務(wù)項目區(qū)分性別使用、藥品兒童專用、藥品限兒童使用、醫(yī)療服務(wù)項目兒童專用5類規(guī)則，共計11290條知識點明細。此舉旨在杜絕臨床上存在的超性別、超年齡范圍不合理用藥和診療行為，進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障患者用藥安全。7月22日，第二批“兩庫”規(guī)則和知識點發(fā)布，針對手術(shù)項目未按規(guī)定折價收費等問題發(fā)布378條知識點明細，確保手術(shù)收費嚴格執(zhí)行國家及地方定價、折價規(guī)定，要求各省結(jié)合本地項目目錄細化，防止因收費不規(guī)范導致的基金浪費。緊接著，7月30日發(fā)布的第三批“兩庫”規(guī)則和知識點則聚焦于藥品限工傷保險、限生育保險兩類規(guī)則，通過嚴格區(qū)分藥品的限定支付范圍，有效防范工傷保險或生育保險基金用于支付非對應(yīng)適應(yīng)癥藥品的情況，確保專項基金精準使用。8月8日，第四批“兩庫”規(guī)則和知識點上線，包含736條藥品限就醫(yī)方式規(guī)則對應(yīng)知識點明細，該規(guī)則和知識點有助于防止藥品濫用和跨場景違規(guī)報銷，提升醫(yī)保基金使用的合規(guī)性與安全性。8月14日，國家醫(yī)保局發(fā)布第五批“兩庫”規(guī)則和知識點，共計962條“藥品限醫(yī)療機構(gòu)級別”規(guī)則對應(yīng)知識點明細，幫助定點醫(yī)藥機構(gòu)主動合規(guī)，實現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移。

構(gòu)建全國統(tǒng)一的智能監(jiān)管體系，到底有多重要？

推進基金智能化、精細化監(jiān)管，對醫(yī)保部門來說一直是一個重要課題。隨著醫(yī)療保障體系不斷擴容升級，騙保手段日趨隱蔽化、多樣化，傳統(tǒng)監(jiān)管模式已難以為繼。在此背景下，建設(shè)全國統(tǒng)一的智能監(jiān)管體系，其重要性不言而喻。

首先，當前醫(yī)?；鸨O(jiān)管面對眾多監(jiān)管對象、龐大資金量，以及海量結(jié)算數(shù)據(jù)，過去的人海戰(zhàn)術(shù)、手工審核、人工監(jiān)管已不能適應(yīng)新形勢需要。全面建立智能監(jiān)控制度并推進智能監(jiān)控常態(tài)化，加強對醫(yī)保基金使用行為的實時動態(tài)跟蹤，有很強的必要性。醫(yī)?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)控是醫(yī)保部門日常審核結(jié)算的必備工具，也是信息化時代醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要手段，更是有效守護好群眾“看病錢”的重要技術(shù)支撐。此前，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮曾在采訪時表示：“現(xiàn)在飛行檢查、打擊欺詐騙保等醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作中，大數(shù)據(jù)和智能監(jiān)管的手段發(fā)揮了重要作用，提供了有力的支撐?！?/p>

其次，考慮到醫(yī)保政策的復(fù)雜性，定點醫(yī)藥機構(gòu)在實際操作中難以全部準確掌握，尤其在診療項目匹配、藥品適應(yīng)癥管理、重復(fù)用藥識別等方面易出現(xiàn)理解偏差或執(zhí)行疏漏，導致潛在的違規(guī)風險，影響基金安全與合規(guī)運營。今年5月，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司有關(guān)負責人就公開發(fā)布第一批醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管規(guī)則和知識點工作答記者問中提到，國家醫(yī)保局把一些醫(yī)保政策中明確的規(guī)則和要求、一些實踐中定點醫(yī)藥機構(gòu)容易出現(xiàn)的問題，內(nèi)置到智能監(jiān)管子系統(tǒng)的事前提醒模塊。醫(yī)務(wù)人員開處方時，一旦系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為就會發(fā)出提示，把問題解決在萌芽階段，在向經(jīng)辦機構(gòu)傳送結(jié)算單據(jù)前也可以進行預(yù)審和自查。

此外，雖說當前各統(tǒng)籌地都落地實施應(yīng)用了國家醫(yī)保信息平臺智能監(jiān)管子系統(tǒng)，并逐步構(gòu)建起事前、事中、事后全環(huán)節(jié)監(jiān)管的基金安全防控機制，但各地智能監(jiān)管子系統(tǒng)建設(shè)應(yīng)用進度不平衡，應(yīng)用成效差異較大。

正如上述國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司有關(guān)負責人所說，“兩庫”建設(shè)是智能監(jiān)管的工作核心。通過公布公開智能監(jiān)管“兩庫”的規(guī)則和知識點，可以進一步幫助定點醫(yī)藥機構(gòu)通過智能化的技術(shù)手段主動合規(guī)、持續(xù)合規(guī)，從而實現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移，從源頭上減少違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為發(fā)生，筑牢安全規(guī)范使用醫(yī)?；稹暗谝坏婪谰€”；同時也有利于統(tǒng)一標準，促進各地對“兩庫”的落地應(yīng)用更加均衡、高效，全面提升全國智能監(jiān)管的整體水平。

醫(yī)保部門與醫(yī)藥機構(gòu)的“雙向奔赴”

“智能監(jiān)管系統(tǒng)成為醫(yī)療機構(gòu)安全規(guī)范使用醫(yī)?；鸬摹谝坏婪谰€’，可以讓醫(yī)院從源頭上避免違規(guī)行為的發(fā)生，提升醫(yī)療服務(wù)的合規(guī)性，維護醫(yī)?；鸢踩！蓖ㄟ^規(guī)則透明化、標準前置化和監(jiān)管智能化，“兩庫”正在重塑醫(yī)保部門與醫(yī)藥機構(gòu)之間的協(xié)作關(guān)系，推動雙方在規(guī)范服務(wù)與高效管理中實現(xiàn)共贏。

對于醫(yī)保部門而言，“兩庫”構(gòu)建了統(tǒng)一、可量化、可追溯的監(jiān)管標準體系，顯著提升了基金監(jiān)管的精準度與效率。以往依賴于事后抽查、人工審核的監(jiān)管模式，現(xiàn)在正逐步轉(zhuǎn)向事前提醒、事中預(yù)警、事后審核的智能化防控。比如，各地醫(yī)保部門及時根據(jù)最新知識點明細及代碼對省級醫(yī)保信息平臺智能監(jiān)管子系統(tǒng)“兩庫”進行動態(tài)更新，通過將性別年齡限制、手術(shù)收費規(guī)則、藥品支付范圍等政策細化為可執(zhí)行的知識點，能夠更有效地識別異常行為，防范基金流失。

對于醫(yī)藥機構(gòu)而言，“兩庫”不是“監(jiān)管的緊箍咒”，而是“合規(guī)的導航儀”。定點醫(yī)藥機構(gòu)可以將智能監(jiān)管“兩庫”置于本機構(gòu)智能提醒等信息化系統(tǒng)中，也可以對接醫(yī)保部門智能監(jiān)管系統(tǒng)事前提醒功能模塊，對醫(yī)保基金使用行為開展自動提醒和自查自糾，將不合規(guī)的行為消除在“萌芽”階段，從源頭上減少使用醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為發(fā)生。隨著“兩庫”規(guī)則逐步嵌入醫(yī)院HIS系統(tǒng)和醫(yī)保結(jié)算流程，醫(yī)生在開具處方或診療方案時，可實時接收到系統(tǒng)提示，及時糾正超適應(yīng)癥、超范圍用藥或不合理收費等潛在問題。

大數(shù)據(jù)與“兩庫”的深度融合，顯著提升了基金監(jiān)管的精準性與覆蓋面。借助大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，不僅突破了傳統(tǒng)人工抽查的局限性，能夠識別隱蔽性強的異常行為，還可以更為精準的挖掘出復(fù)雜的違規(guī)線索。2024年，全國醫(yī)保系統(tǒng)共追回醫(yī)?；?75億元，其中通過智能監(jiān)管子系統(tǒng)挽回醫(yī)?；饟p失31億元，可見，大數(shù)據(jù)和人工智能極大賦能了醫(yī)保基金監(jiān)管。

隨著醫(yī)保信息化水平不斷提升，醫(yī)?；鸨O(jiān)管日益系統(tǒng)化、標準化、智能化、精準化，不僅增強了對欺詐騙保行為的識別能力，也推動了醫(yī)療機構(gòu)自我規(guī)范和合理診療。未來，隨著“兩庫”內(nèi)容的持續(xù)完善和動態(tài)更新，我國醫(yī)?；鸨O(jiān)管將更加精準高效，為構(gòu)建公平、可持續(xù)的醫(yī)療保障體系提供堅實支撐。

來源 | 中國醫(yī)療保險 不知

編輯 | 劉瑩 劉新雨

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