在人體消化系統(tǒng)中，膽道與胰腺如同兩條重要的“生命管道”，承擔(dān)著輸送膽汁、胰液以幫助消化的關(guān)鍵職責(zé)。然而，結(jié)石、炎癥、腫瘤等問(wèn)題常導(dǎo)致這些管道堵塞或病變，引發(fā)腹痛、黃疸等不適，嚴(yán)重時(shí)甚至危及生命。過(guò)去，治療這類(lèi)疾病往往需要開(kāi)腹手術(shù)，創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢；如今，一種名為ERCP的微創(chuàng)技術(shù)已成為膽胰疾病診療的“利器”。 中國(guó)的ERCP發(fā)展歷程可追溯至 20 世紀(jì) 70 年代末，我們已經(jīng)歷經(jīng)了40余年從技術(shù)引進(jìn)到自主創(chuàng)新的跨越，中國(guó)現(xiàn)已成為全球 ERCP 診療大國(guó)，而且ERCP這一微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)被經(jīng)過(guò)大量時(shí)間驗(yàn)證是一項(xiàng)成熟的手術(shù)技術(shù)，安全有效。

ERCP即內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影，它并非單一的檢查或治療手段，而是一種結(jié)合了診斷與治療的微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，醫(yī)生會(huì)將一根纖細(xì)的十二指腸鏡（類(lèi)似胃鏡，但能深入到十二指腸降部）通過(guò)口腔、食道、胃，最終到達(dá)膽管和胰管開(kāi)口的“閥門(mén)”——十二指腸乳頭，通過(guò)器械對(duì)乳頭插管進(jìn)入膽管或胰管，注入造影劑，借助X線透視清晰顯示膽胰管道的形態(tài)，隨后根據(jù)病變情況直接進(jìn)行治療。自1968年首次應(yīng)用于臨床以來(lái)，ERCP已逐步發(fā)展為膽胰疾病診療的“金標(biāo)準(zhǔn)”之一，尤其適用于膽管結(jié)石、膽管狹窄、胰管結(jié)石、急性胰腺炎等疾病的治療，以及膽胰腫瘤的診斷活檢和術(shù)前減黃治療。治療性ERCP作為精準(zhǔn)干預(yù)的“修理工”，是目前臨床應(yīng)用的主流，可直接處理多種膽胰管道病變，避免開(kāi)腹手術(shù)，包括對(duì)于直徑小于3cm的結(jié)石，可通過(guò)網(wǎng)籃或球囊直接取出；較大結(jié)石則先用電刀或激光碎石，再分次取出；因炎癥、手術(shù)或腫瘤導(dǎo)致的管道狹窄，可通過(guò)插入擴(kuò)張球囊或支架（金屬/塑料支架），恢復(fù)管道通暢；對(duì)于無(wú)法手術(shù)切除的膽胰腫瘤，或急性膽管炎患者，可通過(guò)ERCP放置支架，引流膽汁，緩解黃疸和感染癥狀；若明確由膽管結(jié)石堵塞引起，早期（發(fā)病72小時(shí)內(nèi)）行ERCP取石，可快速解除梗阻，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。但需要注意的是，ERCP并非“萬(wàn)能術(shù)”，也有明確的禁忌證，如嚴(yán)重凝血功能障礙、對(duì)造影劑過(guò)敏等患者，需由醫(yī)生評(píng)估后選擇其他治療方案。

很多患者對(duì)ERCP存在恐懼，擔(dān)心操作痛苦或風(fēng)險(xiǎn)高。其實(shí)，了解操作全過(guò)程后，這種顧慮會(huì)大大減少。ERCP通常在全麻或靜脈鎮(zhèn)靜下進(jìn)行，患者全程基本無(wú)痛苦，整個(gè)過(guò)程約15分鐘至1小時(shí)（根據(jù)病情復(fù)雜程度而定），對(duì)于高齡、心肺功能不全、對(duì)麻醉有顧慮的患者，局麻ERCP也可以在患者的配合下順利快速完成。 ERCP術(shù)前完善的準(zhǔn)備可以為ERCP的安全操作“鋪路”，術(shù)前檢查評(píng)估包括完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖等檢查，確?；颊呱眢w狀況能耐受操作；術(shù)前6-8小時(shí)禁食、禁水，避免操作時(shí)嘔吐引起窒息；對(duì)于有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病的患者，醫(yī)生根據(jù)病情調(diào)整用藥（如停用抗凝藥等）；術(shù)前專(zhuān)業(yè)醫(yī)生會(huì)詳細(xì)說(shuō)明操作目的、風(fēng)險(xiǎn)和過(guò)程。手術(shù)中患者取左側(cè)臥位或俯臥位，醫(yī)生通過(guò)靜脈注射麻醉藥，使其進(jìn)入鎮(zhèn)靜或全麻狀態(tài)，全程無(wú)明顯不適；主刀醫(yī)生可在15-60分鐘之內(nèi)完成整個(gè)診斷、治療操作過(guò)程。術(shù)后需禁食24小時(shí)，待胃腸功能恢復(fù)后，從流質(zhì)飲食逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)，避免油膩、辛辣食物；術(shù)后需觀察體溫、腹痛、黃疸等癥狀，以及血常規(guī)、淀粉酶等指標(biāo)，若發(fā)生急性胰腺炎、膽管炎等并發(fā)癥，醫(yī)生會(huì)及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的抗感染、抑酸抑酶等補(bǔ)液治療。

那么ERCP操作安全嗎？任何醫(yī)療操作都有風(fēng)險(xiǎn)，ERCP也不例外，其總體風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率較低（約5%），但在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)操作下，并發(fā)癥率可以低至2%以下，且多數(shù)并發(fā)癥可通過(guò)及時(shí)治療控制。常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)包括術(shù)后急性胰腺炎、膽管炎、消化道穿孔和出血等。ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率約3%-5%，主要因操作時(shí)導(dǎo)絲導(dǎo)管刺激胰管，導(dǎo)致胰液排出受阻引起。患者主要表現(xiàn)為術(shù)后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)上腹痛、惡心、嘔吐，血淀粉酶升高。我們可以通過(guò)術(shù)前吲哚美辛納肛、胰管支架置入、術(shù)后禁食、使用抑制胰酶分泌的藥物（如生長(zhǎng)抑素）進(jìn)行預(yù)防，多數(shù)患者發(fā)生ERCP術(shù)后胰腺炎后經(jīng)過(guò)3-5天治療均可順利恢復(fù)，少數(shù)重癥患者住院時(shí)間超過(guò)1周，甚至需轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療。ERCP術(shù)后膽管炎、出血、穿孔等發(fā)生率相比胰腺炎更低，總體發(fā)生率在大型ERCP診療中心可低至1%以下。

在膽胰疾病診療中，除了ERCP，還有MRCP、PTC（經(jīng)皮肝穿刺膽管造影）、腹腔鏡手術(shù)等技術(shù)，很多患者會(huì)疑惑“為什么醫(yī)生推薦ERCP？”，其實(shí)這與ERCP的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)密不可分，MRCP是無(wú)創(chuàng)的影像學(xué)檢查，通過(guò)磁共振顯示膽胰管道形態(tài)，無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)輻射，但僅能診斷，無(wú)法治療。PTC是通過(guò)穿刺肝臟進(jìn)入膽管，注入造影劑顯影，適用于ERCP操作失敗時(shí)或膽管上段梗阻的患者，也屬于有創(chuàng)穿刺，診斷作用有限。腹腔鏡手術(shù)（如腹腔鏡膽管取石術(shù)）雖也是微創(chuàng)，但仍需在全身麻醉下進(jìn)行，在腹部打3-4個(gè)小孔。而ERCP可在診斷的同時(shí)直接治療，基本可以完全替代MRCP、PTC的診斷功能，也能做到像腹腔鏡手術(shù)那樣進(jìn)行膽管取石的治療操作，ERCP通過(guò)口腔自然腔道操作，創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快，多數(shù)患者術(shù)后1-3天即可出院，且對(duì)老年患者或身體虛弱者更友好。不過(guò)，對(duì)于復(fù)雜肝內(nèi)膽管取石或膽胰腫瘤需根治性切除的患者，仍需腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)。

我們上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院仁濟(jì)醫(yī)院根據(jù)資料顯示這項(xiàng)技術(shù)早在上世紀(jì)80-90年代就已開(kāi)展，也走在了全國(guó)前列。我們是國(guó)內(nèi)醫(yī)院第一家有ERCP專(zhuān)科的病房，也是最早開(kāi)始實(shí)行ERCP日間管理模式的醫(yī)院之一，不管是醫(yī)生還是護(hù)士都是專(zhuān)科化的管理。目前年完成ERCP例數(shù)超過(guò)4000臺(tái)，位居國(guó)內(nèi)前列，且手術(shù)并發(fā)癥率低，住院費(fèi)用低，床位周轉(zhuǎn)快，為浦東地區(qū)及全市居民，甚至大量外地來(lái)滬就診人員做到高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

本文作者：王輝 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 膽胰外科

編輯: 錢(qián)俁顥

責(zé)編: 董一華