前言

機化性肺炎（OP）又稱閉塞性細(xì)支氣管炎伴機化性肺炎，是一種臨床病理綜合征，其特征為細(xì)支氣管、肺泡管及肺泡腔內(nèi)存在結(jié)締組織栓塞（Masson小體）。研究顯示，在89例肺癌患者中，33例（37%）腫瘤附近存在OP，男性、吸煙、鱗癌病理類型、合并脂質(zhì)性肺炎的患者更易出現(xiàn)OP。這類有明確病因的OP為繼發(fā)性O(shè)P，需與病因不明的隱源性O(shè)P鑒別。本文分享一例患者因首原發(fā)肺癌接受左肺上葉切除術(shù)后停止隨訪，后續(xù)右肺不同肺葉同時出現(xiàn)第二原發(fā)肺癌與OP（非腫瘤旁O(shè)P）的特殊病例，并討論該罕見合并癥的圍手術(shù)期管理策略。

患者基本信息

67歲男性，因“活動后呼吸困難加重伴反復(fù)發(fā)熱10天”入院。10年前因T1cN0M0 IA3期（第8版肺癌分期）肺鱗癌接受左肺上葉切除術(shù)。吸煙史82包年，已戒煙。術(shù)后規(guī)律隨訪5年，末次隨訪胸部X線未見異常。無糖尿病、自身免疫病、胸部外傷等合并癥。

臨床檢查

1

入院查體

生命體征：呼吸頻率20次/分，室內(nèi)空氣下血氧飽和度91%，體溫38.0℃，心率97次/分，血壓128/75mmHg。

ECOG-PS評分：3分。

2

實驗室檢查

炎癥與肺損傷指標(biāo)：血清乳酸脫氫酶 332IU/L（參考值124-222IU/L），C反應(yīng)蛋白（CRP） 11.46mg/dL（參考值<0.14mg/dL），KL-6 727IU/mL（參考值<500 IU/mL）。

腫瘤標(biāo)志物：神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE） 17.3ng/mL（參考值<16.3ng/mL），細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA） 6.9ng/mL（參考值<3.5ng/mL）。

血常規(guī)：血紅蛋白 11.8g/dL（參考值13.5-17.6 g/dL，輕度降低）。

感染相關(guān)檢查：血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)72小時無細(xì)菌生長；新冠病毒PCR、血清β-D-葡聚糖、曲霉半乳甘露聚糖、鳥分枝桿菌復(fù)合群抗體酶聯(lián)免疫吸附試驗、結(jié)核感染T細(xì)胞斑點試驗（T-SPOT.TB）均陰性。

3

影像學(xué)檢查

胸部X線及CT：右上葉見支氣管周圍斑片影及條索影，右下葉上段（S6）見最大徑約6cm腫塊；無明顯縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大，臨床分期為T3N0M0（IIB期）。

CT支氣管角度測量：氣管-左主支氣管角（T-MB角）96°，左主支氣管-左下葉支氣管角（MB-LL角）122°，無明顯支氣管成角。

支氣管鏡檢查：右下葉上段支氣管（B6）開口狹窄；經(jīng)支氣管活檢病理提示為鱗狀細(xì)胞癌；右上葉后段（S2）支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)陰性，無特征性細(xì)胞形態(tài)。

4

診斷

右肺下葉鱗癌（cT3N0M0 IIB期）；右肺上葉疑似OP。

治療過程

1

術(shù)前治療

啟動脈沖式激素治療：靜脈甲潑尼龍1000mg/d，連續(xù)3天，繼以潑尼松60mg/d，連續(xù)4天；同時靜脈滴注左氧氟沙星500mg/d抗感染。治療后CRP下降、炎癥控制，但影像學(xué)上肺炎影無明顯改善。

2

手術(shù)治療

為避免腫瘤進展，入院18天后行根治性手術(shù)：

術(shù)前肺功能：中度限制性通氣功能障礙，用力肺活量（FVC）2.49 L（預(yù)計值65.2%），第1秒用力呼氣容積（FEV1）1.98L（預(yù)計值63.3%），F(xiàn)EV1/FVC 79.52%。

麻醉方式：基于支氣管角度測量結(jié)果（無明顯成角），采用左側(cè)雙腔氣管導(dǎo)管行單肺葉通氣（非單肺通氣）。

手術(shù)方式：經(jīng)第4肋間前外側(cè)開胸，行右肺下葉切除術(shù)+右肺上葉后段（S2）部分切除術(shù)（S2與右下葉S6緊密粘連）+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。

病理結(jié)果：

• 右肺下葉腫瘤：大體呈灰白色、邊緣不規(guī)則；鏡下腫瘤細(xì)胞呈實性鋪磚樣排列，局灶見角化及細(xì)胞間橋，核分裂象豐富，壞死呈地圖樣分布；腫瘤外見脂質(zhì)性肺炎；病理分期為T3N0M0（IIB期）鱗癌。

• 右肺上葉S2標(biāo)本：鏡下見結(jié)締組織內(nèi)嵌入成纖維細(xì)胞及肌成纖維細(xì)胞形成的肉芽組織栓子（Masson小體），肉芽組織通過肺泡間孔延伸至鄰近肺泡，符合OP診斷。

3

術(shù)后治療

術(shù)后抗感染：靜脈滴注美羅培南1g/次，3次/天，連續(xù)7天。

OP針對性治療：術(shù)后第7天（POD 7）啟動小劑量脈沖式激素治療（靜脈甲潑尼龍500 mg/d，連續(xù)3天），同時口服克拉霉素（CAM）200mg/次，2次/天，持續(xù)3個月。

術(shù)后恢復(fù)：POD 6胸部X線示右肺殘留肺組織內(nèi)浸潤影），POD 20出院，術(shù)后4個月OP完全吸收。

4

術(shù)后隨訪

術(shù)后6個月：出現(xiàn)左骨盆及頸椎轉(zhuǎn)移，予放療（30Gy/10次），繼以4周期卡鉑+紫杉醇化療及帕博利珠單抗免疫治療，后行6周期帕博利珠單抗單藥維持治療。

目前狀態(tài)：無明顯癥狀，ECOG-PS為1分；近期肺功能較術(shù)前略有改善，F(xiàn)VC 2.53 L（預(yù)計值66.9%），F(xiàn)EV1 2.06L（預(yù)計值66.7%），F(xiàn)EV1/FVC 81.42%。

1

異時性多原發(fā)肺癌與OP的診斷要點

該病例的第二原發(fā)肺癌距首診肺癌間隔9年6個月，停止隨訪4年10個月。與首診肺癌相比，第二原發(fā)癌具有更強侵襲性（核分裂象豐富、分化差、地圖樣壞死），結(jié)合間隔時間及病理特征，符合異時性多原發(fā)肺癌診斷，而非晚期轉(zhuǎn)移。

OP的診斷依賴病理檢查，經(jīng)支氣管肺活檢標(biāo)本常因取樣不足難以確診OP，開胸肺活檢獲取足量標(biāo)本仍是診斷金標(biāo)準(zhǔn)。該病例通過右上葉部分切除標(biāo)本確診OP，結(jié)合患者男性、吸煙史、右下葉肺癌旁脂質(zhì)性肺炎，符合繼發(fā)性O(shè)P的臨床特征，排除隱源性O(shè)P。

2

手術(shù)決策與麻醉管理

該病例患者術(shù)前糖皮質(zhì)激素治療后炎癥指標(biāo)改善但影像學(xué)無緩解，考慮到腫瘤存在壞死提示肺癌侵襲性生長，與不良預(yù)后相關(guān)，為避免腫瘤進展選擇手術(shù)治療，平衡了OP相關(guān)炎癥控制與腫瘤進展風(fēng)險，為根治性治療爭取時間。

既往左肺上葉切除術(shù)后患者行右肺手術(shù)時，單肺通氣的氧合維持與氣道裝置選擇依賴支氣管角度：當(dāng)T-MB>140°且MB-LL<100°時需調(diào)整氣道裝置，而本例T-MB=96°、MB-LL=122°，故采用左雙腔管單肺葉通氣，術(shù)中SpO?最低維持在88%，無缺氧風(fēng)險，與Kawagoe等報道的左肺上葉切除術(shù)后右肺手術(shù)單肺葉通氣氧合情況（最低SpO?90.9±4.1%）一致。此外，因S2與S6緊密粘連，行部分切除而非全肺切除，最大程度保留肺功能，符合“復(fù)雜病變下功能保護”原則。

3

圍術(shù)期激素與大環(huán)內(nèi)酯類藥物的應(yīng)用

OP治療的核心藥物為糖皮質(zhì)激素，但圍手術(shù)期使用需警惕支氣管瘺、傷口愈合不良等并發(fā)癥。該病例采用“階梯式用藥”：①術(shù)前脈沖激素控制急性炎癥；②術(shù)后病理確診OP后，予短期小劑量脈沖激素（無減量）快速控制殘余OP，避免長期用藥風(fēng)險；③隨后轉(zhuǎn)為克拉霉素維持3個月，基于大環(huán)內(nèi)酯類藥物的抗炎作用，既降低OP復(fù)發(fā)率，又規(guī)避激素相關(guān)不良反應(yīng)，術(shù)后14個月OP無復(fù)發(fā)，證實該方案的安全性與有效性。

4

預(yù)后相關(guān)啟示

患者術(shù)后肺功能較術(shù)前改善，提示OP的有效治療可抵消肺葉切除所致的功能損失，為兼顧腫瘤根治與肺功能保護提供新思路。此外，患者骨轉(zhuǎn)移后經(jīng)放化療+免疫治療達到癥狀緩解，提示即使異時性肺癌合并OP，晚期仍可通過綜合治療改善預(yù)后。

該病例為左肺上葉切除術(shù)后10年并發(fā)右肺異時性鱗癌與繼發(fā)性O(shè)P的罕見病例，通過“術(shù)前脈沖激素控制炎癥+單肺葉通氣下根治性切除+術(shù)后短期激素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類維持”的個體化方案，實現(xiàn)了腫瘤根治與OP控制，且術(shù)后肺功能保留良好。這提示對于合并良性病變的復(fù)雜肺癌患者，需結(jié)合病理特征、肺功能、支氣管解剖等因素制定圍手術(shù)期方案，以優(yōu)化預(yù)后。

參考文獻：

Takehara H, Kodama K, Momozane T, Kido K. Perioperative Treatment of Metachronous Multiple Lung Cancer with Organizing Pneumonia: A Case Report. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2025;31(1):25-00089. doi: 10.5761/atcs.cr.25-00089. PMID: 40803838; PMCID: PMC12352969.

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