Button Bentall手術(shù)作為主動脈根部替換的經(jīng)典和廣泛應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一，自1968年Bentall和De Bono首次報(bào)道以來，經(jīng)歷了重要的技術(shù)革新。本文將系統(tǒng)闡述現(xiàn)代Button Bentall手術(shù)的核心技術(shù)要點(diǎn)，重點(diǎn)分析冠狀動脈紐扣技術(shù)的操作細(xì)節(jié)、常見技術(shù)陷阱及其解決方案，為臨床實(shí)踐提供實(shí)用的手術(shù)指導(dǎo)。 1. 手術(shù)適應(yīng)證與解剖基礎(chǔ) 1.1 主要適應(yīng)證

Button Bentall手術(shù)適用于主動脈根部動脈瘤伴主動脈瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣狹窄合并升主動脈擴(kuò)張、馬凡綜合征相關(guān)的主動脈根部病變，以及感染性心內(nèi)膜炎累及主動脈根部的復(fù)雜病例。相比傳統(tǒng)的包裹技術(shù)，Button技術(shù)顯著降低了假性動脈瘤的發(fā)生率。需要注意的是，對于年輕患者，David手術(shù)（瓣膜保留根部替換術(shù)）可能是更優(yōu)選擇；對于老年患者，生物瓣復(fù)合帶瓣管道的使用也越來越普遍。

1.2 關(guān)鍵解剖要點(diǎn)

手術(shù)成功的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確理解主動脈根部解剖結(jié)構(gòu)。主動脈竇的三維空間關(guān)系、冠狀動脈開口位置、以及主動脈環(huán)與左心室流出道的幾何關(guān)系都直接影響手術(shù)策略。通常情況下，左冠狀動脈開口位于左竇的中上部，右冠狀動脈開口位于右竇的中部偏下，這種解剖變異需要在制作冠狀動脈紐扣時充分考慮。

手術(shù)要點(diǎn) 術(shù)前CT評估 必須包含冠狀動脈開口位置測量，特別關(guān)注異位冠狀動脈 主動脈環(huán)測量 應(yīng)在收縮期進(jìn)行，確保復(fù)合移植物選擇的準(zhǔn)確性 冠狀動脈移動度評估 直接決定是否需要選擇間置移植技術(shù)

標(biāo)準(zhǔn)的正中胸骨切口為首選入路。體外循環(huán)建立需要特別關(guān)注動脈插管位置的選擇。通常采用在升主動脈動脈瘤遠(yuǎn)端或主動脈弓部進(jìn)行雙荷包插管，能夠提供充分的循環(huán)支持，同時避免插管部位的并發(fā)癥。

圖1展示了完整的手術(shù)暴露和體外循環(huán)建立過程，包括正中胸骨切口后的心包切開、主動脈和升主動脈動脈瘤的暴露，以及主動脈弓部雙荷包插管、右心房二級靜脈插管、冠狀竇逆行心肌保護(hù)插管和左心室減壓管的標(biāo)準(zhǔn)化位置安排。

靜脈回流采用右心房單根二級插管，心肌保護(hù)通過冠狀竇逆行灌注冷血心停搏液實(shí)現(xiàn)。核心操作環(huán)節(jié)涉及將鼻咽溫度降至32-34°C的淺低溫，這種溫度范圍既能提供足夠的器官保護(hù)，又能縮短復(fù)溫時間。

手術(shù)要點(diǎn) 超聲探頭掃描 是插管前的必要步驟，確保插管部位無鈣化或夾層 左心房減壓管 經(jīng)右上肺靜脈置入，有效防止左心擴(kuò)張 冠狀竇插管深度 控制在2-3cm，避免冠狀竇撕裂

主動脈阻斷鉗緊鄰動脈插管位置放置，然后橫斷主動脈，保留遠(yuǎn)端適當(dāng)?shù)目p合袖口。技術(shù)關(guān)鍵在于縱向切開主動脈根部至主動脈瓣交界上方，這種切開方式能夠充分暴露主動脈瓣和冠狀動脈開口。

圖2詳細(xì)顯示了主動脈阻斷后的處理步驟，包括阻斷鉗的正確放置位置、升主動脈的橫斷技術(shù)以及主動脈根部的縱向切開方法，同時展示了冠狀竇逆行心肌保護(hù)液灌注的效果和左冠狀動脈竇及開口的清晰暴露。

3. 主動脈瓣切除與根部處理 3.1 瓣膜切除技術(shù)

使用4-0聚丙烯牽引縫線標(biāo)記各瓣葉交界，系統(tǒng)性切除瓣葉組織。保持交界處牽引縫線的張力有助于維持手術(shù)野的清晰度。繼續(xù)進(jìn)行主動脈竇壁切除，沿虛線切除三個竇部的主動脈組織，僅保留小的邊緣。

圖A展示了主動脈瓣葉的系統(tǒng)性切除過程，包括交界處4-0聚丙烯牽引縫線的正確放置方法和三個瓣葉的完整切除技術(shù)。圖B詳細(xì)顯示了主動脈竇壁組織的精確切除范圍，虛線標(biāo)示了需要切除的組織區(qū)域，并展示了冠狀動脈開口周圍主動脈壁的保留方法，為后續(xù)紐扣制作做準(zhǔn)備。

3.2 冠狀動脈紐扣制作

這是Button Bentall手術(shù)的核心步驟。冠狀動脈紐扣制作需要在冠狀動脈開口周圍保留約5-8mm的全層主動脈壁，形成圓形或橢圓形的組織瓣。紐扣大小的準(zhǔn)確控制直接影響后續(xù)吻合的張力和密合度。

圖A顯示了冠狀動脈紐扣上方標(biāo)志縫線的放置技術(shù)，以及瓣膜規(guī)格測量器的使用方法，確保選擇合適尺寸的機(jī)械瓣膜。圖B詳細(xì)展示了復(fù)合移植物的環(huán)形植入過程，包括2-0編織聚酯墊片縫線的系統(tǒng)性放置方法，縫線依次通過主動脈環(huán)組織和人工瓣膜縫合環(huán)，以及4-0聚丙烯連續(xù)縫線對縫合線的加固技術(shù)。

手術(shù)要點(diǎn) 冠狀動脈游離程度 應(yīng)恰好滿足無張力吻合的要求，過度游離增加出血風(fēng)險(xiǎn) 標(biāo)志線（牽引縫線） 放置在紐扣上方，有助于防止扭轉(zhuǎn)，確保吻合時的正確解剖位置 組織質(zhì)量評估 對于鈣化、夾層或感染的組織需要謹(jǐn)慎處理

選擇合適的復(fù)合移植物至關(guān)重要。機(jī)械瓣采用編織膠原浸漬聚酯移植物，具有擴(kuò)張的竇部，能夠減少移植物與冠狀動脈開口間的距離和張力。移植物直徑通常比瓣膜外徑大2-4mm，根據(jù)主動脈根部的具體尺寸和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)確定合適的縫合空間。

4.2 環(huán)形吻合技術(shù)

采用2-0編織聚酯墊片縫線進(jìn)行環(huán)形吻合?？p線放置策略從右冠竇開始順時針方向，然后左竇逆時針，最后在無冠竇完成順時針縫合。技術(shù)細(xì)節(jié)要求墊片緊貼主動脈環(huán)下緣且相互鄰接，確保水密性吻合。

隨即轉(zhuǎn)入復(fù)合移植物在主動脈環(huán)內(nèi)的定位，縫線結(jié)扎需要適度收緊。術(shù)中經(jīng)常需要用4-0聚丙烯連續(xù)縫線對重度鈣化或組織質(zhì)量較差的主動脈環(huán)進(jìn)行加固。

圖5展示了左冠狀動脈紐扣與主動脈移植物的精密吻合技術(shù)，包括電刀在移植物上制作開口的準(zhǔn)確位置、開口大小的控制原則，以及5-0或6-0聚丙烯連續(xù)縫線從后壁開始的標(biāo)準(zhǔn)縫合方法，確保吻合口的水密性和通暢性。

手術(shù)要點(diǎn) 縫線間距 保持在2-3mm，過密易造成組織撕裂，過疏影響止血效果 墊片位置 統(tǒng)一放在主動脈環(huán)心室面，避免墊片間重疊 收緊力度 以移植物穩(wěn)定固定但不過度壓縮組織為準(zhǔn)

左冠狀動脈重建通常首先進(jìn)行。使用電刀在移植物上制作與冠狀動脈紐扣直接對應(yīng)的開口，開口大小應(yīng)略小于紐扣直徑。采用5-0或6-0聚丙烯連續(xù)縫線從后壁開始進(jìn)行端端吻合。

圖6顯示了右冠狀動脈紐扣吻合的完成過程，雙側(cè)冠狀動脈重建后的對稱效果

右冠狀動脈重建采用相同技術(shù)原則。右冠狀動脈的吻合通常更為直接，因?yàn)槠浣馄饰恢孟鄬潭ā?/p>

圖A展示了間置移植技術(shù)的應(yīng)用，包括8-10mm聚酯管道在左冠狀動脈的間置配置，管道后置于主動脈移植物以減少扭曲，以及右冠狀動脈的短段間置移植方案。圖B顯示了靜脈旁路移植的備選技術(shù)，包括冠狀動脈開口的縫合封閉、大隱靜脈從主動脈移植物到左前降支和右冠狀動脈遠(yuǎn)端的旁路重建方案。

手術(shù)要點(diǎn) 開口位置 應(yīng)與冠狀動脈紐扣完全對應(yīng)，避免角度偏差導(dǎo)致的狹窄 縫合開始點(diǎn) 選擇吻合口后壁，便于操作和檢查縫合質(zhì)量 組織質(zhì)量差 時可在縫合線中加入薄PTFE氈條增強(qiáng)止血效果

當(dāng)冠狀動脈開口緊鄰主動脈環(huán)或被大動脈瘤顯著移位時，需要采用間置移植技術(shù)。對于左主干，常用8-10mm膠原浸漬聚酯管道，將其位置設(shè)計(jì)為移植物后方，減少扭曲風(fēng)險(xiǎn)。

最不理想但偶爾必需的選擇是自體血管旁路移植，適用于冠狀動脈開口嚴(yán)重狹窄或夾層破壞的情況。除了大隱靜脈外，橈動脈或乳內(nèi)動脈也是可供選擇的移植物，尤其在患者年輕或血管條件好時，動脈移植物的長期通暢率更優(yōu)。這種技術(shù)需要縫合封閉原開口，然后建立從移植物到冠狀動脈遠(yuǎn)端的旁路。

圖8展示了復(fù)溫過程中的遠(yuǎn)端吻合和排氣操作，包括主動脈移植物與升主動脈的4-0聚丙烯連續(xù)縫線端端吻合技術(shù)、完成縫合前從體外循環(huán)機(jī)注入容量進(jìn)行排氣的方法、針狀排氣管通過墊片荷包縫線的正確放置位置，以及TEE監(jiān)測下的徹底排氣確認(rèn)過程。

重建方式

適應(yīng)情況

技術(shù)難度

長期通暢率

紐扣吻合

標(biāo)準(zhǔn)解剖

中等

>95%

間置移植

開口移位

較高

90-95%

靜脈旁路

開口破壞

85-90%

6. 遠(yuǎn)端吻合與手術(shù)完成 6.1 遠(yuǎn)端吻合技術(shù)

復(fù)溫開始后，將主動脈移植物切至合適長度，與升主動脈進(jìn)行4-0聚丙烯連續(xù)縫線吻合。完成縫合線前，從體外循環(huán)機(jī)注入容量排除心腔內(nèi)氣體。

針狀排氣管通過墊片荷包縫線插入移植物內(nèi)排除殘余空氣，左心排氣管同時移除。經(jīng)食管超聲心動圖確認(rèn)排氣完全后，停止體外循環(huán)。

圖9展示了Button Bentall手術(shù)的最終完成狀態(tài)，復(fù)合移植物與主動脈環(huán)、雙側(cè)冠狀動脈以及升主動脈的完整重建效果

6.2 止血與關(guān)胸

蛋白胺中和肝素后，進(jìn)行系統(tǒng)性止血。對于遠(yuǎn)端主動脈吻合口滲血，可以用殘余主動脈移植物袖套包裹加強(qiáng)。

心房和心室起搏導(dǎo)線縫合固定，放置前縱隔和心包后腔引流管，完成胸骨關(guān)閉。

手術(shù)要點(diǎn) 排氣徹底性 是預(yù)防空氣栓塞的關(guān)鍵，TEE監(jiān)測不可或缺 移植物長度 應(yīng)適中，過長易扭曲，過短增加張力 引流管位置 確保有效引流，減少心包積液風(fēng)險(xiǎn)

吻合口出血是最常見的技術(shù)并發(fā)癥。造成的原因包括縫合張力過大、組織質(zhì)量差、開口大小不匹配等。解決策略包括局部加壓、額外間斷縫合，嚴(yán)重時需要重新吻合。

冠狀動脈扭曲或狹窄多發(fā)生在右冠狀動脈重建中。預(yù)防措施包括充分游離冠狀動脈、準(zhǔn)確定位開口方向、避免過度牽拉等。

7.2 技術(shù)改進(jìn)策略

現(xiàn)代Button Bentall技術(shù)相比原始包裹術(shù)式具有顯著優(yōu)勢。Kouchoukos等人的比較研究顯示，開放式技術(shù)8年無再手術(shù)生存率達(dá)92%，而傳統(tǒng)包裹技術(shù)僅為67%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

近年來的技術(shù)發(fā)展趨勢包括微創(chuàng)入路的探索、個體化移植物設(shè)計(jì)、以及術(shù)中影像導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用。這些創(chuàng)新為提高手術(shù)精確性和患者預(yù)后提供了新的可能。

8. 術(shù)后管理要點(diǎn) 8.1 早期監(jiān)測

術(shù)后24小時內(nèi)需要密切監(jiān)測血流動力學(xué)參數(shù)、心律變化和引流量。早期識別冠狀動脈供血不足的征象對預(yù)后至關(guān)重要。

超聲心動圖評估應(yīng)包括主動脈瓣功能、左心室功能和心包積液情況。任何新出現(xiàn)的室壁運(yùn)動異常都需要考慮冠狀動脈并發(fā)癥的可能。

8.2 長期隨訪

根據(jù)STS數(shù)據(jù)庫2019年Vallabhajosyula等人的分析，選擇性主動脈根部替換的院內(nèi)死亡率已降至2.2%。抗凝管理對于機(jī)械瓣患者尤為重要，根據(jù)Mookhoek等人2016年對7629例患者的薈萃分析，年出血率、血栓栓塞率和感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生率分別為0.64%、0.77%和0.39%。

手術(shù)總結(jié)

Button Bentall手術(shù)代表了主動脈根部外科的重要進(jìn)步。手術(shù)成功的關(guān)鍵在于精確的術(shù)前評估、細(xì)致的冠狀動脈重建技術(shù)和完善的圍手術(shù)期管理。雖然學(xué)界對不同術(shù)式仍有爭議，但Button技術(shù)因其優(yōu)異的長期效果已成為當(dāng)前的主流選擇。

技術(shù)水平的提高需要不斷積累，特別是冠狀動脈重建環(huán)節(jié)的精細(xì)操作。隨著微創(chuàng)技術(shù)和個體化治療理念的發(fā)展，主動脈根部手術(shù)將朝著更加精準(zhǔn)和微創(chuàng)的方向發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

Kouchoukos NT, Haynes M, Baker JN. The Button Bentall Procedure. Oper Tech Thorac Cardiovasc Surg. 2019;23:50–61

作者：LEO

排版：LEO

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