北京
作者 | 凱西
責(zé)編 | 遙望
醫(yī)保藥品掛網(wǎng)價(jià)格與支付政策協(xié)同，從中成藥下手，逐漸覆蓋其他類別藥品。
01
紅色預(yù)警、無(wú)支付標(biāo)準(zhǔn)中成藥
8月1日起，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付
近日，蘇州醫(yī)保局發(fā)布了一份名為《關(guān)于做好醫(yī)保藥品掛網(wǎng)價(jià)格與支付政策協(xié)同有關(guān)工作的通知》的文件，自2025年8月1日起執(zhí)行。
其中提到，在江蘇省陽(yáng)光采購(gòu)平臺(tái)標(biāo)示為掛網(wǎng)紅色價(jià)格預(yù)警狀態(tài)，且江蘇省醫(yī)保目錄庫(kù)內(nèi)無(wú)支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。
截至2025年6月26日，醫(yī)保目錄內(nèi)處于掛網(wǎng)紅色價(jià)格預(yù)警狀態(tài)的中成藥達(dá)931個(gè)（文末附部分名單）——也就是說(shuō)，如果這些中成藥同時(shí)在江蘇醫(yī)保目錄庫(kù)內(nèi)沒(méi)有支付標(biāo)準(zhǔn)，之后醫(yī)?；饘⒉辉俳o予統(tǒng)籌基金報(bào)銷，至少在蘇州市將約等于失去了醫(yī)保資質(zhì)。
完整名單，關(guān)注賽柏藍(lán)，微信公眾號(hào)對(duì)話框回復(fù)「中成藥」并發(fā)送掃描二維碼獲取
只有當(dāng)掛網(wǎng)狀態(tài)調(diào)整到 非紅色價(jià)格預(yù)警狀態(tài)后，醫(yī)保統(tǒng)籌基金 才會(huì) 予以支付。
依照江蘇省的規(guī)定，一個(gè)產(chǎn)品的掛網(wǎng)價(jià)格 高于同品種已掛網(wǎng)最高價(jià) 2 倍（含） -10 倍（含）以上的，均屬于紅色預(yù)警范疇，只是根據(jù)高出的價(jià)格區(qū)間，劃分為紅一星、紅二星、紅三星三種情況。
即便不考慮醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，針對(duì)紅色預(yù)警一星二星藥品，江蘇要求，約談相關(guān)企業(yè)，提醒醫(yī)療機(jī)構(gòu)謹(jǐn)慎采購(gòu)；至于紅三星藥品，直接暫停交易資格，醫(yī)院原則上不許采購(gòu)。
02
藥品掛網(wǎng)價(jià)格
如何聯(lián)動(dòng)支付標(biāo)準(zhǔn)
蘇州此次的通知有跡可循。據(jù)賽柏藍(lán)觀察，2023年國(guó)家醫(yī)保局啟動(dòng)掛網(wǎng)藥品價(jià)格治理以來(lái)，醫(yī)保藥品掛網(wǎng)價(jià)格與支付政策協(xié)同的趨勢(shì)逐漸明朗。
除蘇州外，據(jù)賽柏藍(lán)截至7月2日統(tǒng)計(jì)，重慶、山西、四川、西藏、江西、福建、青海、天津均在相關(guān)文件中提及過(guò)推進(jìn)藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與掛網(wǎng)價(jià)格協(xié)同。
根據(jù)2020年9月1日起施行的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》，除中藥飲片外，原則上新納入《藥品目錄》的藥品同步確定支付標(biāo)準(zhǔn)。
獨(dú)家藥品通過(guò)準(zhǔn)入談判的方式確定支付標(biāo)準(zhǔn)；非獨(dú)家藥品中，集中采購(gòu)中選藥品，按照集中采購(gòu)有關(guān)規(guī)定確定支付標(biāo)準(zhǔn)；其他非獨(dú)家藥品根據(jù)準(zhǔn)入競(jìng)價(jià)等方式確定支付標(biāo)準(zhǔn)；執(zhí)行政府定價(jià)的麻醉藥品和第一類精神藥品，支付標(biāo)準(zhǔn)按照政府定價(jià)確定。
時(shí)間來(lái)到2021年年底，國(guó)家醫(yī)保局辦公室印發(fā)《關(guān)于開(kāi)展醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)試點(diǎn)工作的通知》，意在探索確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的方法，針對(duì)雙非藥品（非國(guó)家醫(yī)保談判且非國(guó)家集中帶量采購(gòu)藥品）提出，以掛網(wǎng)價(jià)格為基礎(chǔ)，按量?jī)r(jià)加權(quán)的原則確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，試點(diǎn)到2023年年底基本結(jié)束。
這一方法選取同一藥品最大采購(gòu)數(shù)量規(guī)格為代表規(guī)格，根據(jù)實(shí)際掛網(wǎng)價(jià)格和實(shí)際采購(gòu)數(shù)量作量?jī)r(jià)加權(quán)平均，確定代表規(guī)格藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，再按照現(xiàn)行藥品差比價(jià)規(guī)則進(jìn)行規(guī)格差比調(diào)整，確定不同規(guī)格藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
針對(duì)無(wú)省級(jí)平臺(tái)掛網(wǎng)價(jià)格且不適用差比價(jià)規(guī)則的藥品，重慶的實(shí)踐是先按三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主議價(jià)采購(gòu)形成的實(shí)際價(jià)格取均值支付，待其他省級(jí)平臺(tái)有掛網(wǎng)價(jià)格后再聯(lián)動(dòng)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)。
就定點(diǎn)藥店門診統(tǒng)籌基金的支付標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題，西藏還額外提出，未在自治區(qū)藥品采購(gòu)平臺(tái)掛網(wǎng)，但在定點(diǎn)零售藥店銷售的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，以加價(jià)率不超過(guò)實(shí)際采購(gòu)票據(jù)價(jià)格的15%作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
03
價(jià)格治理進(jìn)入深水區(qū)
支付標(biāo)準(zhǔn)是行業(yè)七寸
一般來(lái)說(shuō)，有支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，掛網(wǎng)價(jià)格需要小于等于支付標(biāo)準(zhǔn)，而如果掛網(wǎng)價(jià)格進(jìn)一步下調(diào)，支付標(biāo)準(zhǔn)也要?jiǎng)討B(tài)下調(diào)；至于還沒(méi)有支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，掛網(wǎng)價(jià)格/實(shí)際交易價(jià)格是支付標(biāo)準(zhǔn)的重要參考。
山西就提出，針對(duì)沒(méi)有集采的藥品，原則上根據(jù)省采購(gòu)平臺(tái)掛網(wǎng)價(jià)確定支付標(biāo)準(zhǔn)并聯(lián)動(dòng)調(diào)整。
不過(guò)蘇州此次的通知透露出，在價(jià)格治理的背景下，沒(méi)有支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，在醫(yī)保支付之前的必要一步是——從不合理的掛網(wǎng)價(jià)格回歸到合理的掛網(wǎng)價(jià)格。
早在2022年2月10日發(fā)布的《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理實(shí)施辦法》第二十六條明確，建立《藥品目錄》支付標(biāo)準(zhǔn)與陽(yáng)光招采銜接機(jī)制，合理制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際采購(gòu)和醫(yī)?；鹗褂们闆r，逐步分類制定陽(yáng)光采購(gòu)醫(yī)保目錄內(nèi)其他藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
從報(bào)銷角度看，當(dāng)掛網(wǎng)價(jià)>支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，差額由患者/醫(yī)院承擔(dān)；當(dāng)掛網(wǎng)價(jià)=支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，醫(yī)保基金按比例支付；當(dāng)掛網(wǎng)價(jià)<支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，多數(shù)省份按實(shí)際掛網(wǎng)價(jià)支付，少數(shù)地區(qū)仍按支付標(biāo)準(zhǔn)支付。
掛網(wǎng)價(jià)與支付標(biāo)準(zhǔn)的比價(jià)關(guān)系直接決定著產(chǎn)品在醫(yī)院/患者面前的價(jià)格接受度。
更不用說(shuō)，依照《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》，在同治療領(lǐng)域中，價(jià)格或費(fèi)用明顯偏高且沒(méi)有合理理由的藥品，經(jīng)專家評(píng)審等規(guī)定程序后，可以調(diào)出《藥品目錄》。
截至7月1日，已有26省陸續(xù)發(fā)布藥品掛網(wǎng)規(guī)則征求意見(jiàn)稿，藥品掛網(wǎng)價(jià)格更加規(guī)范之下，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的協(xié)同聯(lián)動(dòng)、動(dòng)態(tài)調(diào)整可能是大概率事件。
附：部分名單
內(nèi)容溝通：鄭瑤（13810174402）
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