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本期內(nèi)容節(jié)選自《細(xì)讀商業(yè)經(jīng)典》讀書會員課，這期課程由陳鳳山老師解讀《Delay,Deny,Defend》，登錄吳曉波頻道APP，可收看完整內(nèi)容。

整理 / 巴九靈（微信公眾號：吳曉波頻道）

2024年12月4日，美國最大的醫(yī)療保險公司——聯(lián)合健康保險公司的首席執(zhí)行官，在曼哈頓的希爾頓酒店外被人槍殺，馬上成為全美國熱點事件。

警察在收集現(xiàn)場的證據(jù)時，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場有遺落的彈殼，上邊有三個英文：delay,deny,depose。

目前這個事件的調(diào)查還未結(jié)束，因此未有官方結(jié)論。

但綜合各種信息，方方面面都指向了兩個字：拒賠。據(jù)統(tǒng)計，聯(lián)合健康保險公司的拒賠率是32%。

而美國有一本書的書名正是《Delay,Deny,Defend》，前兩個詞和事件的前兩個詞一模一樣，其實也正是因為這個事件，這本書開始火爆。

這本書于2010年出版（目前國內(nèi)還未出版），作者是美國一位法學(xué)院教授費曼，副標(biāo)題是“為什么保險公司會拒賠？以及我們能做些什么”，

書中揭露了保險公司在處理索賠時常用的“3D”策略，而這些現(xiàn)象在美國保險業(yè)內(nèi)普遍存在。

本期解讀老師陳鳳山將結(jié)合多年保險行業(yè)從業(yè)經(jīng)驗，為大家解讀《Delay,Deny,Defend》這本書，一起看看保險公司都用什么手段拒絕理賠，以及目前國內(nèi)保險行業(yè)是如何應(yīng)對索賠的。

保險公司拒賠的三種邪道

3個D開頭的英文到底什么意思？

◎第一個單詞，Delay。Delay本身的意思就是延遲、延誤。放到本書應(yīng)該理解成“保險公司在理賠時故意拖延”。

書中有一個案例，一個叫Price的人在工作中受傷后，向保險公司申請理賠。保險公司一開始就跟他要材料，而且反復(fù)要，要過的再要，之后讓他配合做檢查。

但檢查完，當(dāng)price催促它處理時，它總是以正在調(diào)查中來拖延。

這一拖就拖了10年。

保險公司是不是在故意拖延？沒錯，就是故意的。這是美國法院的判斷。

可以借“城下之盟”這個詞來理解保險公司的行為。

申請保險理賠的人大概率已經(jīng)發(fā)生不愉快的事情，等著錢急用。此時保險公司一拖，申請人處于被動情況，就會做出一些妥協(xié)。

保險公司以此就獲得了一定利潤。

即便申請人不急著用錢，保險公司晚賠一個月，這錢就在其賬上多留一個月，也能給保險公司帶來利潤。

幸運的是，以上都是美國的情況，具體到我們國內(nèi)，這種現(xiàn)象是比較少見的。

我們國內(nèi)的大多數(shù)保險公司追求所謂的理賠體驗。很多保險公司有快速理賠的服務(wù)，他們還會定期地在自己的網(wǎng)站、公眾號上公開平均結(jié)案時間，這些在公開渠道都能查到。

◎第二個單詞，Deny。Deny有否認(rèn)、拒絕的意思，具體到本書中，應(yīng)該理解成“故意拒絕承認(rèn)這個事是保險事故”。

書中反復(fù)提及一個大災(zāi)難事件——“卡特里娜颶風(fēng)”造成很大破壞，很多人因此遭受損失。

有些保險公司在處理這起事件的理賠時，以合同中的除外責(zé)任——洪水除外為理由拒賠。

但這個拒賠有一定的迷惑性。

我大學(xué)學(xué)的是保險專業(yè)，保險學(xué)基礎(chǔ)課當(dāng)中有一個基本原則叫“近因原則”，近因即導(dǎo)致事件發(fā)生的起決定性作用的原因。

舉個例子，比如說我在一家保險公司購買了商業(yè)醫(yī)療保險，這個合同上寫了，酗酒除外，也就是倘若是因為酗酒而產(chǎn)生的醫(yī)療費就不賠了。

然而，假設(shè)有一天我喝得醉醺醺，確實酗酒了，拎著酒瓶子晃晃悠悠地往家走。

我們家鄰居有一只具有攻擊性的狗，平時都是拴著的，因為這條狗見誰咬誰。但是那天晚上鄰居疏忽沒拴狗，才導(dǎo)致狗把我咬傷。

此時產(chǎn)生了醫(yī)療費，保險公司以酗酒為由拒賠，行不行？不行。

雖然我確實酗酒了，但這事并不是酗酒導(dǎo)致的，這只狗即便在我不酗酒的情況下依然會咬我。

書中提到的卡特里娜颶風(fēng)事件也是一樣的道理，這個事件的近因是颶風(fēng)而不是洪水，保險公司以洪水為由拒賠，就叫故意拒賠。

目前國內(nèi)Deny的現(xiàn)象比Delay的要普遍一些，有些人可能還真遇到過。

比如，走在路上，被行駛的車撞了而產(chǎn)生了醫(yī)療費。按照交警的責(zé)任認(rèn)定書，在這次事故中對方的汽車全責(zé)，我的醫(yī)療費對方全得賠。

但是在此之前，我在保險公司給自己買過醫(yī)療保險，那我的醫(yī)療保險能不能給我報這醫(yī)療費呢？

換句話說，能不能車主賠一份，保險公司也賠一份呢？

按照我們國家的保險法第46條，這是完全可以的。但是有一些保險公司會說醫(yī)療險不能重復(fù)理賠，在法律上叫醫(yī)療險適用填平原則，所以就只能賠一份。

這就是一種抵賴的現(xiàn)象，這種現(xiàn)象確實有一定的比例，而且因為有一定的專業(yè)性而迷惑了消費者，致使很多消費者認(rèn)為確實如此，不用重復(fù)賠。

◎第三個單詞，Defend，在書中可以理解成“通過逼著消費者訴訟來實現(xiàn)拒賠的目的”。

首先，大多數(shù)人不愿意訴訟。保險公司就是利用消費者的這種心理，在應(yīng)該賠償?shù)臅r候不予理賠，甚至撂下“你去告我吧”這樣的話術(shù)。

結(jié)果是10個人中有6個人會以“那算了，太麻煩了，不告了”心態(tài)放棄。保險公司因此多掙得了利潤。

其次，訴訟對大多數(shù)消費者存在天然的不公平。

消費者不一定能找到懂保險的律師，但保險公司卻了如指掌。

并且，很可能你心儀的律師是某家保險公司合作律所的律師，由于利益沖突他并不能代理案件。

何況財力和訴訟經(jīng)驗上，大多數(shù)消費者應(yīng)該是不如保險公司的。

第三，對于小額案件，訴訟的投產(chǎn)比是不劃算的。

比如，案子原價值800元，但請律師卻得花上更多的錢，那自然就放棄了。對于很多小額案件，保險公司通過咬住不賠，就能極大地降低賠付率。

Defend這種現(xiàn)象在我們國內(nèi)的保險業(yè)比前面兩個還要普遍一些。

這就是關(guān)于這本書的標(biāo)題。

中美保險對比：外國的月亮并不比中國的圓

我今天要解讀這本書，有三個目的。

第一，讓消費者對發(fā)達(dá)國家的保險行業(yè)祛魅。

首先必須得承認(rèn)的是，美國保險業(yè)的發(fā)展時間比我們更長，經(jīng)驗比我們更豐富，有很多值得學(xué)習(xí)的地方，這都是毫無疑問的。

但是不能覺得美國的保險業(yè)方方面面都比我們好很多，這個是不現(xiàn)實的。

其實市場上這種迷信的認(rèn)知不少，我個人認(rèn)為這種迷信認(rèn)知的流行很可能是我們自己的保險公司造成的。

因為有很多保險公司給員工培訓(xùn)時，甚至給客戶宣傳時也這么說，導(dǎo)致了社會上相當(dāng)一部分人認(rèn)為發(fā)達(dá)國家的保險好、民眾的保險意識強、保險從業(yè)者的職業(yè)很光鮮。

實際上，跟普通消費者息息相關(guān)的理賠領(lǐng)域，我認(rèn)為國內(nèi)的保險行業(yè)做得比絕大多數(shù)發(fā)達(dá)國家要好。比如監(jiān)管對于理賠的管理就很明顯。

美國政界有個詞，叫“政商旋轉(zhuǎn)門”。

2008年8月，有個阿拉巴馬州保險專員（職位對應(yīng)我們的國家金融監(jiān)督管理總局某省監(jiān)管局分管保險的副局長）辭職后，去瑞士再保險美國控股公司擔(dān)任董事長。

一個身居高位的公務(wù)員，如果想著日后要到保險公司上班，那么他任職公務(wù)員時會不會照顧這個保險公司？在保險公司任職后會不會利用公務(wù)員系統(tǒng)的人脈？

這就叫“政商旋轉(zhuǎn)門”。

再比如美國保險監(jiān)督官協(xié)會掌握了全美的理賠數(shù)據(jù)。而美國40個州法律規(guī)數(shù)據(jù)需保密，公眾是無法獲取的。美國一共50個州，80%的州不允許公開。

但我們的監(jiān)管部門不一樣，監(jiān)管部門會通報保險公司的投訴情況，評估保險公司的理賠服務(wù)質(zhì)量。

遇到重大災(zāi)害時，還會組織保險公司積極主動地賠付，去尋找那些出險的人。

這是我講本書的第一個目的。

以上內(nèi)容完整收錄于《細(xì)讀商業(yè)經(jīng)典》課程第132期解讀《Delay, Deny, Defend》，由保險從業(yè)者陳鳳山老師解讀。

除了以上內(nèi)容之外，陳老師還繼續(xù)分析了保險行業(yè)的本質(zhì)，以及分享了消費者應(yīng)對拒賠的五個實操建議。

如果你想學(xué)習(xí)更多課程內(nèi)容，歡迎前往吳曉波頻道APP收看。

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