作者 | 樂清

來源 | 賽柏藍(lán)器械

截至目前，國家醫(yī)保局已累計(jì)發(fā)布四批“兩庫”規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)的公告。隨著地方層面開始跟進(jìn)，醫(yī)院智能監(jiān)控時(shí)代正式拉開序幕。

01

云南醫(yī)院迎來智能監(jiān)控

8月11日 ，云南醫(yī) 保局官網(wǎng)發(fā)文， 公開發(fā)布云南省第一批醫(yī)療保障智能監(jiān)管子系統(tǒng)知識(shí)庫、規(guī)則庫（簡稱“兩庫”）。

本次公開的規(guī)則知識(shí)點(diǎn)主要包括醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目限定頻次、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目重復(fù)收費(fèi)、醫(yī)用耗材區(qū)分性別使用、檢驗(yàn)檢查占比統(tǒng)計(jì)、手術(shù)項(xiàng)目未按規(guī)定折價(jià)收費(fèi)等共24類規(guī)則。適用于全省所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店。

完整見文末

對比來看，云南在國家醫(yī)保局發(fā)布的規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)基礎(chǔ)上，結(jié)合本地實(shí)際進(jìn)行了細(xì)化和豐富。以“手術(shù)項(xiàng)目未按規(guī)定折價(jià)收費(fèi)”為例，國家醫(yī)保局版本對應(yīng)知識(shí)點(diǎn)明細(xì)數(shù)量為378，而云南版本為493。

來源：國家醫(yī)保局官網(wǎng)

云南醫(yī)保局表示，要督促轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接入并應(yīng)用智能審核事前提醒功能，鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將智能監(jiān)管“兩庫”規(guī)則嵌入院內(nèi)HIS系統(tǒng)或藥店結(jié)算系統(tǒng)，對醫(yī)?；鹗褂眯袨檫M(jìn)行自動(dòng)提醒和攔截，將不合規(guī)的行為消除在“萌芽”階段。

02

智能化“查賬”模式來襲

以“兩庫”為代表的醫(yī)保 智能監(jiān)管改革，目前正在全國范圍加速推進(jìn)中。

7月23日，國家醫(yī)保局發(fā)布《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于公布智能監(jiān)管改革試點(diǎn)地區(qū)和試點(diǎn)單位的通知》，共計(jì)覆蓋全國92個(gè)地區(qū)、試點(diǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)359家。

根據(jù)該通知，試點(diǎn)內(nèi)容包括“兩庫”建設(shè)、事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管場景監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)、應(yīng)用和歸集等7大試點(diǎn)目標(biāo)（詳見：）。

兩庫對于醫(yī)保智能監(jiān)管的價(jià)值，很大程度上依賴規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)的豐富程度，尤其針對常見的醫(yī)保違規(guī)行為，更需要在監(jiān)管顆粒度上全面細(xì)化。

在云 南的公告中， 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目重復(fù)收費(fèi)被精確到單次/日/時(shí)三部分，且將“云南省現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格政策”作為知識(shí)來源之一，與近期的醫(yī)改熱點(diǎn)形成聯(lián)動(dòng)。

以“醫(yī)療服務(wù)項(xiàng) 目重復(fù)收費(fèi)（單次）”為例 ，其檢出邏輯為就診信息中有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目A，同一次就診收取項(xiàng)目B，如B項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付則違反此規(guī)則。具體臨床實(shí)踐情況如下：

基于此類項(xiàng)目互斥規(guī)則，醫(yī)療服務(wù)中的重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)或沖突收費(fèi)行為都將受到直接遏制，減少醫(yī)院非主觀違規(guī)遭遇處罰的風(fēng)險(xiǎn)。

此外，醫(yī)院手術(shù)費(fèi)用也將迎來一次智能化治理，主要就體現(xiàn)在上文提到的“手術(shù)項(xiàng)目未按規(guī)定折價(jià)收費(fèi)”，其檢出邏輯為經(jīng)同一切口進(jìn)行的兩種及以上不同的手術(shù)，第二及以后的手術(shù)未按規(guī)定折價(jià)計(jì)收。

在云南的規(guī)則下，近500個(gè)手術(shù)項(xiàng)目將受 到折價(jià)影響（折價(jià)比例0.5），其中包括氣管切開術(shù)、甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)、食管再造術(shù)、膽囊切除術(shù)等臨床常見手術(shù)。

在醫(yī)保監(jiān)管領(lǐng)域，智能化手段的能力已被事實(shí)驗(yàn)證。根據(jù)國家醫(yī)保局《2024年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，2024年全國醫(yī)保系統(tǒng)共追回醫(yī)?；?75億元，其中通過智能監(jiān)管子系統(tǒng)挽回醫(yī)保基金損失31億元。

對于 合規(guī)經(jīng)營的醫(yī)院而言，醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)意味著拒付風(fēng)險(xiǎn)降低和退賠成本壓縮，同時(shí)解放了院內(nèi)在臨床外的額外負(fù)擔(dān)；但對于部分依賴違規(guī)生存的醫(yī)院來說，“兩庫”建設(shè)意味著僥幸逃脫監(jiān)管的可能性大幅降低，各類欺詐騙保行為將從源頭處減少。

附：

內(nèi)容溝通：于中瑾（nrzx0321）