來源 | 天津市醫(yī)保局網(wǎng)站

8月12日，天津市醫(yī)保局網(wǎng)站發(fā)布“關(guān)于征求《天津市定點醫(yī)藥機構(gòu)實施預(yù)警亮牌管理機制(試行)（征求意見稿）》意見的通知”。天津擬對定點醫(yī)藥機構(gòu)實施預(yù)警亮牌管理機制。

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)每季度對被警示機構(gòu)出示黃牌。對被黃牌警示機構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)加大管理力度，暫停撥付費用一至三個月。

對于一個自然年度內(nèi)累計受到兩次黃牌警示的機構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)出示紅牌，中止醫(yī)保協(xié)議一至三個月，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費用不予結(jié)算，并向社會公示。

被警示機構(gòu)應(yīng)按照相關(guān)警示要求及時整改。

天津市定點醫(yī)藥機構(gòu)實施預(yù)警亮牌管理機制（試行）

（征求意見稿）

根據(jù)《國家醫(yī)療保障局關(guān)于進一步深入推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕25號）、《市醫(yī)保局 市衛(wèi)生健康委 市財政局關(guān)于印發(fā)天津市區(qū)域點數(shù)法醫(yī)療保障總額預(yù)算管理辦法（試行）的通知》（津醫(yī)保局發(fā)〔2024〕20號）等文件精神，結(jié)合醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治工作要求和藥品追溯碼開展工作情況，為進一步規(guī)范全市定點醫(yī)藥機構(gòu)合法合規(guī)使用醫(yī)?；?，防范基金運行風險，提高基金使用效能，提升協(xié)議購買質(zhì)量，建立醫(yī)?；鹗褂蔑L險預(yù)警機制，采取亮牌方式進行警示，制定本機制。

一、工作目標

通過數(shù)據(jù)賦能，設(shè)定動態(tài)閾值，綜合考慮指標運行邏輯、監(jiān)管目標、效果強度，以及與實際工作情況相匹配，保持指標合理的粗細度，定期分析維護，持續(xù)提升指標精準性和有效性。對定點醫(yī)藥機構(gòu)明顯偏離合理區(qū)間且疑似異常的聯(lián)網(wǎng)上傳費用進行監(jiān)測，通過亮牌方式警示醫(yī)藥機構(gòu)，加大醫(yī)藥機構(gòu)自查力度、加強自我約束，實現(xiàn)對基金使用的風險防控。

二、時間安排

以自然年度為一個工作周期，按季度統(tǒng)計預(yù)警指標，開展監(jiān)測預(yù)警工作。

三、工作內(nèi)容

覆蓋全市定點醫(yī)藥機構(gòu)的各費用類別，啟動初期在門診門特費用類別中先試先行，后續(xù)成熟后實現(xiàn)全面覆蓋。

（一）確定被警示機構(gòu)

通過數(shù)據(jù)監(jiān)測，選擇部分可量化的指標評估機構(gòu)基金使用風險。監(jiān)測范圍和指標閾值由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)數(shù)據(jù)監(jiān)測情況動態(tài)調(diào)整。

1.運行指標。選取對機構(gòu)使用基金的關(guān)鍵數(shù)據(jù)或參數(shù)進行監(jiān)測，包括但不限于藥占比、重點監(jiān)控藥品使用、次均發(fā)生金額、人次人數(shù)比、就醫(yī)頻次等作為指標項。對上述各分項指標值在一定范圍內(nèi)明顯高于全市同級別機構(gòu)平均水平的機構(gòu)進行檢出。

2.關(guān)聯(lián)指標。以全市醫(yī)?；颊呱陥筚M用排序為基礎(chǔ)，選取一定比例排名靠前人員（明顯高于全市正常就醫(yī)水平）的就醫(yī)行為進行數(shù)據(jù)監(jiān)測，檢出關(guān)聯(lián)的就醫(yī)機構(gòu)。

3.確定原則。以上述指標檢出的重疊機構(gòu)作為被警示機構(gòu)。

（二）出示黃牌

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)每季度對被警示機構(gòu)出示黃牌，機構(gòu)名單同步共享給各部門。對被黃牌警示機構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)工作職責，在費用審核、信息化監(jiān)管方式、考核清算、協(xié)議管理等方面加大管理力度，暫停撥付費用一至三個月；醫(yī)保行政部門應(yīng)結(jié)合被警示機構(gòu)整改情況進行綜合研判，將其納入飛行檢查及專項檢查對象。

（三）機構(gòu)整改

被警示機構(gòu)應(yīng)按照相關(guān)警示要求及時整改，嚴格遵守醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，壓實主體責任，自查自糾，規(guī)范診療，切實保證醫(yī)?；鸷侠硎褂谩Ｕ钠陂g，被警示機構(gòu)應(yīng)正常開展醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)業(yè)務(wù)，合理診療，不得無故推諉患者。

（四）出示紅牌

對于一個自然年度內(nèi)累計受到兩次黃牌警示的機構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)出示紅牌，中止醫(yī)保協(xié)議一至三個月，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費用不予結(jié)算，并向社會公示。對中止期滿恢復醫(yī)保協(xié)議的機構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)參照新增機構(gòu)進行協(xié)議管理。

每自然年度單獨累計紅黃牌次數(shù)，不帶入下一年度。基于本年第四季度亮牌時間在下一年度首季度完成，在與本年前期亮牌情況進行累計后，按照上述亮牌原則進行處理。

四、工作要求

（一）各定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)高度重視，嚴格落實自我管理主體責任，及時開展醫(yī)?；鹗褂们闆r自查自糾，加強自我約束、自我規(guī)范、自我管理，合理合規(guī)開展診療活動。

（二）各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)嚴格落實亮牌管理機制，依據(jù)各自職責制定工作措施，加強信息公開，完善協(xié)議條款，動態(tài)指標管理，使基金使用更加合理高效。

（三）醫(yī)保行政部門要強化監(jiān)管職責，加強輿情監(jiān)測和輿論引導，合理引導社會預(yù)期；將亮牌機制與飛行檢查、日常監(jiān)管常態(tài)化工作相結(jié)合一體推進，加強各部門間協(xié)調(diào)聯(lián)動，形成監(jiān)管合力。

本機制自2025年X月X日起執(zhí)行，有效期至2027年X月X日。執(zhí)行中如遇國家或本市政策規(guī)定調(diào)整，按照調(diào)整的政策規(guī)定執(zhí)行。

*“醫(yī)學界”力求所發(fā)表內(nèi)容專業(yè)、可靠，但不對內(nèi)容的準確性做出承諾；請相關(guān)各方在采用或以此作為決策依據(jù)時另行核查。