作者 | 青黛

編輯 | 鄭瑤

國家醫(yī)保局透露，進一步擴大醫(yī)保檢查覆蓋面。

01

醫(yī)保飛行檢查覆蓋面繼續(xù)擴大

上半年檢查33.5萬家定點醫(yī)藥機構

近日，全國醫(yī)療保障工作年中座談會召開，其中提到，推進定點醫(yī)藥機構資源配置規(guī)劃試點。擴大“四不兩直”飛行檢查覆蓋面，實現(xiàn)所有統(tǒng)籌地區(qū)各類醫(yī)?；鹗褂弥黧w全覆蓋。

在現(xiàn)有基礎上，醫(yī)保飛檢覆蓋面繼續(xù)擴大。

在7月24日的新聞發(fā)布會上，國家醫(yī)保局相關領導指出，國家醫(yī)保局深入開展醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治。聚焦欺詐騙保舉報線索和大數(shù)據(jù)篩查線索相對集中的地區(qū)，聚焦醫(yī)?；鹗褂霉芾盹L險較高的定點醫(yī)藥機構、參保人、醫(yī)保經(jīng)辦機構等主體，深入開展集中整治。今年1—6月，全國共檢查定點醫(yī)藥機構33.5萬家，追回醫(yī)保基金161.3億元。持續(xù)推進飛行檢查擴面提質。

截至2025年6月，全國醫(yī)保定點醫(yī)藥機構達110萬家，也就是說半年時間，約30.5%的定點醫(yī)藥機構被檢查，平均每3家就有一家被檢查，檢查密度可見一斑。

依照《2024年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，2024年，全國醫(yī)保系統(tǒng)共追回醫(yī)?；?75億元，其中拒付或追回資金涉及定點醫(yī)藥機構28.99萬家，查實欺詐騙保機構2008家。

對比之下不難看出，今年醫(yī)保基金檢查覆蓋面進一步擴大；另一個重要變化是，醫(yī)保檢查更加聚焦。

2024年12月14日，全國醫(yī)療保障工作會議召開，其中就強調，2025年的醫(yī)保重點工作之一即加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，切實維護醫(yī)?；鸢踩?strong>點檢查基金赤字風險大和結算醫(yī)藥機構合規(guī)費用不及時、落實醫(yī)保政策不到位的地區(qū)。

此外，在飛行檢查、打擊欺詐騙保等醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作中，大數(shù)據(jù)篩查和智能監(jiān)管亦發(fā)揮重要作用，提供有力支撐，提高事后監(jiān)管精準度。

今年以來，飛行檢查全部采取“四不兩直”的檢查方式，實現(xiàn)所有統(tǒng)籌地區(qū)、各類醫(yī)?；鹗褂弥黧w全覆蓋。國家醫(yī)保局提供的數(shù)據(jù)顯示，今年上半年，國家醫(yī)保局共派出4201人次，開展49組飛行檢查，覆蓋21省47個地市，累計檢查定點醫(yī)藥機構2314家。

“四不兩直”即不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同接待，直奔基層、直插現(xiàn)場。

此前，基于國家醫(yī)保局飛行檢查發(fā)現(xiàn)部分定點醫(yī)療機構自查自糾嚴重不到位，國家醫(yī)保局啟動定點醫(yī)藥機構違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m。

定點醫(yī)療機構和定點零售藥店均被囊括在內，自查自糾的范圍從心血管內科、骨科、血液透析、康復、醫(yī)學影像、臨床檢驗等6個領域，新增腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學3個領域。2025年4月起，國家醫(yī)保局對全國范圍內定點醫(yī)藥機構自查自糾情況，通過“四不兩直”方式開展飛行檢查。

02

醫(yī)保監(jiān)管體系逐漸成熟

下一步優(yōu)化定點醫(yī)藥機構資源配置？

飛檢之外，今年以來，按照中央紀委國家監(jiān)委集中整治辦統(tǒng)一部署，醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治開展。

同步開展的還有醫(yī)保專項核查工作。

專項行動以藥品追溯碼異常線索為關鍵抓手，分三個階段部署打擊藥品領域欺詐騙保和違法違規(guī)問題，重點對定點醫(yī)藥機構涉嫌倒賣“回流藥”等突出問題開展全面排查。

此前，國家醫(yī)保局宣布，將于2025年8月部署第二階段專項核查工作，并計劃于10月至12月開展第三階段集中攻堅行動，重點打擊誘導協(xié)助參保人年底“沖頂消費”等違法違規(guī)行為。

顯然，醫(yī)保日漸構建起以醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)為主的事前監(jiān)管和以飛行檢查、藥品追溯碼為主的事后監(jiān)管，倒逼定點醫(yī)療機構和定點零售藥店規(guī)范醫(yī)保基金使用行為。

圍繞醫(yī)保智能監(jiān)管，國家醫(yī)保局一方面通過完善全國兩庫（知識庫、規(guī)則庫）加強事前監(jiān)管和不合規(guī)費用攔截；另一方面通過構建“異常住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“重點藥品監(jiān)測”等大數(shù)據(jù)分析模型，精準鎖定違法違規(guī)行為，提高監(jiān)督檢查精度、力度。

另外，2024年，國家醫(yī)保局出臺醫(yī)保支付資格管理制度，實行“駕照式記分”，做到醫(yī)保基金監(jiān)管精準到人，進一步提高監(jiān)管震懾力。

醫(yī)?；鸨O(jiān)管之外，預計下一步將重點優(yōu)化定點醫(yī)藥機構資源配置，屆時隨著定點資質合規(guī)和資質要求提升，定點醫(yī)藥機構將逐漸實現(xiàn)優(yōu)勝劣汰。

內容溝通：鄭瑤（13810174402）