目前已經進入9月份，隨著《基本醫(yī)?；鸺磿r結算經辦規(guī)程（試行）》的發(fā)布，醫(yī)?；鸺磿r結算工作進入了全面啟動階段。

近期，國家醫(yī)保局出臺《基本醫(yī)保基金即時結算經辦規(guī)程（試行）》，明確了即時結算的改革路徑及管理機制。其中新規(guī)明確，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保都能享受這個服務，有條件的地方還能把大病保險、醫(yī)療救助的錢也一起算進去。

長期以來，醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)藥機構費用結算滯后性顯著，給醫(yī)藥機構的資金流轉帶來壓力，基于該困境，醫(yī)保結算模式的改革近年加速推進，其中就包括即時結算。目前多省多地正在全面推進即時結算改革，中國政法大學公共管理學院副教授廖藏宜此前曾在采訪中表示，即時結算可以將醫(yī)保撥付周期壓縮至最短1個工作日，能顯著緩解醫(yī)療機構的資金周轉壓力和提升醫(yī)?；鸬氖褂眯?。另外，即時結算也能夠倒逼醫(yī)保自身提升經辦服務能力，增強醫(yī)療機構診療服務的信心，緩解一些統(tǒng)籌地區(qū)由于不能及時撥付引發(fā)的矛盾。

政策框架明確，改革路徑清晰

隨著醫(yī)保信息化水平的持續(xù)提升和醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系的不斷完善，醫(yī)保支付方式的改革也迎來了關鍵性的突破。其中，醫(yī)保即時結算作為一項重要舉措，正在全國范圍內逐步推廣實施。

2025年1月，國家醫(yī)保局印發(fā)《關于推進基本醫(yī)?；鸺磿r結算改革的通知》，在全國范圍內啟動醫(yī)保即時結算改革。根據(jù)通知，2025年全國80%的統(tǒng)籌地區(qū)將基本實現(xiàn)醫(yī)?；鹋c定點醫(yī)藥機構的即時結算，到2026年，這一改革將覆蓋全國所有統(tǒng)籌地區(qū)。此次國家醫(yī)保局推出了三種方式來推進：一是優(yōu)化傳統(tǒng)結算方式，壓縮月結算時長；二是推進逐筆申報撥付，提高撥付頻次；三是按月預撥，逐筆入組記賬。要求各地要結合本地實際，選擇不限于這三種方式來推進這一工作。

其中，河北、浙江、安徽、海南、貴州等17個省份的76個統(tǒng)籌地區(qū)，將作為基本醫(yī)?；鸺磿r結算的試點省市，于2025年1月至5月啟動實施即時結算。其他省份需要在2025年7月至12月全面啟動。據(jù)悉，即時結算范圍為定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，包括普通門診、門診慢特病、住院、生育、藥店購藥等醫(yī)藥費用。

隨著即時結算進入全面啟動階段，7月31日，國家醫(yī)療保障局網(wǎng)站發(fā)布關于印發(fā)《基本醫(yī)?；鸺磿r結算經辦規(guī)程（試行）》的通知，明確醫(yī)?；鸺磿r結算業(yè)務流程。該通知是落實國家醫(yī)保局推進即時結算改革要求而制定的規(guī)范性文件，共5章28條內容，通過明確適用范圍、規(guī)范業(yè)務流程、強化風險管控、落實組織保障，推動醫(yī)?；鸺磿r結算高效落地，緩解定點醫(yī)藥機構墊資壓力，提升基金使用效率，為醫(yī)療保障體系高質量發(fā)展提供支撐。

值得一提的是，在近期于陜西西安召開的2025年全國醫(yī)療保障工作年中座談會上，國家醫(yī)保局明確提出“要逐步擴大醫(yī)?；饘︶t(yī)藥機構即時結算范圍?！?/p>

即時結算，到底改了什么？

盡管當前改革已進入全面啟動階段，但前期試點積累了寶貴的實踐經驗，為后續(xù)推廣提供了有力支撐。在推進醫(yī)保基金即時結算改革過程中，各省市結合當?shù)貙嶋H需求和政策基礎，積極探索多樣化改革路徑。根據(jù)國家醫(yī)保局《關于推進基本醫(yī)?；鸺磿r結算改革的通知》提出的三種核心模式——優(yōu)化傳統(tǒng)結算、逐筆申報撥付、按月預撥付，各地因地制宜形成了一批差異化、可借鑒的實踐成果?？傮w來看，主要呈現(xiàn)以下三方面特點：

第一，堅持優(yōu)化傳統(tǒng)結算與創(chuàng)新結算方式相結合。一方面，通過壓縮流程與時長，顯著提升醫(yī)?；鸾Y算效率。比如全面壓縮醫(yī)保基金結算清單上傳質控、對賬、申報、智能審核、請款、撥付等工作時間，審核后5個工作日內完成撥付。代表省份有廣西省和陜西省榆林市。廣西省將月結算周期從30個工作日壓縮至15個工作日內，依托智能審核平臺實現(xiàn)“當月申報、當月結算”。陜西省榆林市試點“T+1”即時結算，新增“日撥付”與原有流程銜接，醫(yī)保資金從出院后30天到賬縮短至24小時。

另一方面，積極探索按日或按周撥付的新模式，增加撥付頻次以縮短資金周轉周期。比如，河北省構建“系統(tǒng)自動對賬審核按比例日撥付、月度小清算、年清算”新模式，醫(yī)?；饘徍藫芨读鞒虖摹霸陆Y算”提速至“日日到賬”，實現(xiàn)業(yè)務流、信息流、資金流全流程自動化銜接。山東省濱州市作為國家試點城市，將結算周期從30個工作日壓縮至“T+1”個工作日，通過智能審核和銀醫(yī)直聯(lián)實現(xiàn)當日費用次日到賬。

第二，堅持基金預付與即時結算相結合。通過基金預付增加醫(yī)藥機構現(xiàn)金總量，同時利用即時結算加快現(xiàn)金流速，有效緩解資金回款問題。比如符合條件的定點醫(yī)療機構可以在每年度1月上旬自愿向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門申請預付金。實施預付金和即時結算的代表省份有北京市和上海市。其中，北京市對年支出超2000萬元的醫(yī)療機構實行總額預付，按月預撥醫(yī)保基金；對非總額預付機構和藥店實行“據(jù)實結算”，費用申報后即時撥付。上海市是分類實施“預付制”與“據(jù)實結算”，對高費用醫(yī)療機構按月預撥，同步推進DRG/DIP支付方式改革，將績效考核結果與年度清算掛鉤。

第三，堅持試點與全面推進相結合。前期在工作的推進過程中首批確定了17個省、76個統(tǒng)籌區(qū)的試點范圍，已經建立工作聯(lián)絡機制、定點調度機制、宣傳示范機制以及培訓提升機制等。目前，所有的試點地區(qū)都已經開展即時結算改革，同時全國其他省份也在積極推進和跟進，改革取得了顯著成效，積極賦能了定點醫(yī)藥機構的發(fā)展，也減輕了群眾的用藥負擔，降低了參保群眾的就醫(yī)負擔。

在2025年全國醫(yī)療保障工作年中座談會上，國家醫(yī)保局總結了2025年上半年工作進展，指出醫(yī)保結算改革正有序推進，通過創(chuàng)新實施預付金制度，29個省份預付醫(yī)保資金786億元。截至6月底，全國超90%的統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)即時結算，撥付時限壓縮至申報后20個工作日內。

落地300個城市，將帶來哪些改變？

國家醫(yī)保局最新數(shù)據(jù)顯示，今年以來全國300個啟動即時結算的統(tǒng)籌地區(qū)已累計撥付醫(yī)?；?001億元。這串數(shù)字背后，不僅是一次醫(yī)保支付方式的深刻變革，更是一場從“資金流”到“服務流”再到“民心流”的系統(tǒng)性升級。這場改革，也正在為醫(yī)院、百姓、醫(yī)保各方帶來實實在在的改變：

一是加速資金回籠，促進醫(yī)院服務升級。過去，由于醫(yī)保報銷周期長、回款慢，許多醫(yī)院面臨較大的資金壓力，設備更新和技術引進往往因資金緊張而滯后。如今，隨著醫(yī)保基金實現(xiàn)即時結算，醫(yī)院資金周轉速度大幅提升，有更多資金投入到設備更新、人才培育等方面?！霸趯嵤┲苯咏Y算以前，醫(yī)院墊付基金至少要兩個月左右，每個月墊付資金大約5000萬左右。這導致醫(yī)院的資金鏈比較緊張，影響到設備的采購及學科建設的投入。現(xiàn)在患者出院當天就實施完成了醫(yī)保結算，次日醫(yī)?；鹁妥詣訐芨兜结t(yī)院的賬戶，醫(yī)院有了資金的流水。醫(yī)保資金快速的回籠，可以轉化為醫(yī)院發(fā)展的強勁動力。”合肥市人民醫(yī)院院長姚登攀表示。

二是有效破解異地就醫(yī)“墊資跑腿”難題，群眾看病更省心。隨著全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)和即時結算的推進，參保群眾在外就醫(yī)不再需要先行墊付大額費用再回參保地報銷。以新疆患者在山東看病為例，過去需墊付數(shù)萬元再回鄉(xiāng)報銷，如今出院時直接結算，再也不用墊那么多錢看病，也不用回新疆報銷，省時省錢又省力。“以前看病都是先自費再報銷，我的參保地在新疆，在威?？赐瓴『笪抑荒軓纳綎|跑回新疆去報銷。因為路途遙遠，來回得好幾天，中途有時還需要倒車、住宿啥的，非常麻煩，而且必須帶著發(fā)票、結算清單、處方、醫(yī)?？ǖ炔牧?，報銷的錢還不如我來回跑花的各種吃住行費用多?！?/p>

三是提升醫(yī)保服務效能，醫(yī)?；鸶踩?/strong>醫(yī)保即時結算的高效運行，離不開嚴密的基金監(jiān)管體系。一方面，持續(xù)推動醫(yī)保信息平臺迭代升級，實現(xiàn)與醫(yī)療機構系統(tǒng)的深度對接和數(shù)據(jù)實時交互，確保結算流程高效穩(wěn)定、信息流轉精準順暢；另一方面建立健全科學合理的審核機制，在保障基金安全的前提下，提高審核效率，確保醫(yī)保報銷的準確性與及時性。

可以預見，隨著改革持續(xù)深化，醫(yī)保即時結算將覆蓋更廣、運行更穩(wěn)、服務更優(yōu)，推動我國醫(yī)療保障體系邁向更加公平、高效、智能的新階段，讓全民健康福祉不斷邁上新臺階。

來源 | 中國醫(yī)療保險 不知

編輯 | 劉瑩 何作為

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