直腸癌是我國常見的消化道惡性腫瘤之一，近年來其發(fā)病率及死亡率逐年升高。目前對于直腸癌的治療方式以手術(shù)切除為主，外科治療的核心目標(biāo)是在根治性切除腫瘤的前提下，盡可能保留肛門功能，保障患者術(shù)后的生活質(zhì)量。，對于低位和極低位直腸癌患者，其外科治療一直面臨著“保命”與“保肛”的兩難抉擇，成為“掛袋人”一直是患者最痛苦的事。傳統(tǒng)的手術(shù)往往難以保留肛門，這嚴(yán)重影響患者的生理功能、心理自信和社會活動能力。近年來，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的應(yīng)用為這一領(lǐng)域帶來了革命性的進(jìn)步，成為實現(xiàn)精準(zhǔn)保肛的關(guān)鍵技術(shù)，在臨床應(yīng)用中取得了良好的效果。

直腸癌的保肛難點

低位直腸癌是指腫瘤距離肛緣5cm以內(nèi)的直腸惡性腫瘤。該部位進(jìn)行直腸癌外科切除手術(shù)，尤其是保留肛門的直腸癌根治手術(shù)難度非常大，有以下原因。首先，中低位直腸周圍解剖空間位于盆腔最低位，位置又深又像隧道一樣難進(jìn)入，部分患者（男性、肥胖等）骨盆尤其狹窄，手術(shù)操作空間極小，術(shù)野的顯露極其困難，看不見醫(yī)生當(dāng)然就無從下手了。同時，盆腔區(qū)域解剖關(guān)系復(fù)雜，直腸癌手術(shù)需要對腫瘤及直腸系膜進(jìn)行完整切除，同時又需要避免損傷其周圍的血管、神經(jīng)以及其它重要器官，部分患者經(jīng)歷過術(shù)前的放化療，存在組織水腫、粘連等情況，對外科醫(yī)生的操作帶來了更大的影響。其次，中低位直腸癌的治療存在腫瘤學(xué)根治及器官功能保留的沖突。保留肛門的前提是對腫瘤進(jìn)行徹底切除，確保直腸切緣沒有癌細(xì)胞殘留。如腫瘤未得到根治性切除，后續(xù)就會復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，影響患者的生命。而為了達(dá)到切緣陰性的標(biāo)準(zhǔn)，腫瘤下緣至切緣的距離需要精確地評估，需要在“切干凈”和“留有用”之間達(dá)到平衡。肛門口2cm是肛門括約肌的位置，沒有它，大便就控制不住。尤其是低位的直腸癌患者，如腫瘤完整切除則極易出現(xiàn)無法吻合的情況，如強(qiáng)行保肛則后續(xù)腫瘤極易復(fù)發(fā)，在臨床中是決策的一大難點。此外，有時即使手術(shù)保留了肛門形態(tài)，但患者失去了控便能力，大便失禁，無法正常生活，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。最后，如對中低位直腸癌進(jìn)行保留肛門的手術(shù)，其吻合口位于齒狀線附近，周圍血供較差，組織張力較高，極易發(fā)生吻合口漏，嚴(yán)重時甚至需要二次手術(shù)進(jìn)行造口改道，這是許多外科醫(yī)生在面臨保肛決策時最為謹(jǐn)慎的原因。

機(jī)器人手術(shù)的應(yīng)用

機(jī)器人手術(shù)始于1985年，近年隨著相關(guān)技術(shù)的不斷發(fā)展，機(jī)器人手術(shù)成為了微創(chuàng)外科手術(shù)的新型應(yīng)用方式。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)主要包括醫(yī)師控制臺、機(jī)械臂平臺、影像平臺三部分。

醫(yī)師控制臺：外科醫(yī)師控制及其操作的區(qū)域，為其提供3D術(shù)區(qū)視野以及部分觸覺反饋。控制臺的操作手柄能通過多個自由度的關(guān)節(jié)對外科醫(yī)師的操作進(jìn)行精細(xì)地模擬，并有效過濾操作醫(yī)師手部的自然顫動，提升操作的精度及準(zhǔn)確度。

機(jī)械臂平臺：通過轉(zhuǎn)換裝置，各類機(jī)器人器械進(jìn)入患者體內(nèi)執(zhí)行手術(shù)操作。手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)多數(shù)配有多條具備多關(guān)節(jié)設(shè)計的機(jī)械臂，機(jī)械臂擁有7個自由度，520°任意旋轉(zhuǎn)，靈活進(jìn)入盆底狹窄間隙。

影像平臺：機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)提供放大10-15倍的術(shù)區(qū)高清三維圖像，更加清晰地顯示腫瘤組織、血管、神經(jīng)等形態(tài)與解剖關(guān)系，保證手術(shù)醫(yī)師具有良好的術(shù)野視覺反饋。

機(jī)器人已逐步廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸癌手術(shù)。既往國內(nèi)外的臨床實踐提示，相較于腹腔鏡，機(jī)器人在復(fù)雜的直腸癌手術(shù)領(lǐng)域，能提高手術(shù)質(zhì)量，減少并發(fā)癥等。我們的一項多中心隨機(jī)對照臨床研究顯示，機(jī)器人手術(shù)用于中低位直腸癌相較于腹腔鏡手術(shù)在提高保肛率，降低環(huán)周切緣陽性率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短術(shù)后住院時間等方面均具有顯著優(yōu)勢，其在腫瘤學(xué)長期結(jié)局上能降低術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率，提高患者的無疾病生存率。

機(jī)器人直腸癌保肛手術(shù)的優(yōu)勢

機(jī)器人手術(shù)并非是AI機(jī)器人自動完成手術(shù)，而是由外科醫(yī)生操控的高級智能微創(chuàng)平臺。通過機(jī)器人進(jìn)行直腸癌保肛手術(shù)，能將機(jī)器人手術(shù)的核心優(yōu)勢更好的發(fā)揮出來。

首先，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的影像平臺為外科醫(yī)師提供了放大10-15倍的高清3D影像，放大后的圖像能有效展現(xiàn)患者體內(nèi)的各處解剖關(guān)系。血管及神經(jīng)等都清晰可見，有助于外科醫(yī)師進(jìn)行辨認(rèn)和操作，極大提升了手術(shù)解剖的精準(zhǔn)性。其次，機(jī)器人手術(shù)的機(jī)械臂內(nèi)置有可內(nèi)部轉(zhuǎn)腕的器械，借助多個關(guān)節(jié)帶來的更高自由度，能比人的手腕更靈活的彎曲旋轉(zhuǎn)，在盆腔的狹小空間內(nèi)有效避開各處障礙，完成如分離、切割、縫合等精細(xì)外科手術(shù)操作，減少低位直腸部位的手術(shù)難度。同時，機(jī)器人操作系統(tǒng)能有效過濾人手的生理性震顫，使外科醫(yī)師的手術(shù)時更平穩(wěn)，排除震顫造成的干擾及誤差，使動作更為精準(zhǔn)。此外，機(jī)器人系統(tǒng)允許外科醫(yī)師不用長時間站立手術(shù)，減少了疲勞帶來的誤差，使得淋巴結(jié)清掃、直腸系膜切除等關(guān)鍵步驟做得更加完美。一項多中心隨機(jī)對照臨床研究的事后分析顯示，機(jī)器人進(jìn)行中低位直腸癌手術(shù)能在一定程度上減小外科醫(yī)師的疲勞對手術(shù)質(zhì)量的影響。

這些機(jī)器人的技術(shù)優(yōu)勢在直腸癌手術(shù)中最終轉(zhuǎn)化為確切的臨床收益：更高的保肛成功率、更低的術(shù)中出血量與術(shù)后并發(fā)癥（如吻合口漏、功能障礙）發(fā)生率，以及更快的術(shù)后康復(fù)，為直腸癌患者實現(xiàn)了腫瘤根治與肛門保留的雙重目標(biāo)。

機(jī)器人新術(shù)式在直腸癌中的應(yīng)用

機(jī)器人手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，催生并優(yōu)化了多種突破性的直腸癌保肛術(shù)式，為患者實現(xiàn)保肛提供了技術(shù)基石。其核心應(yīng)用體現(xiàn)在多個創(chuàng)新方向。一是機(jī)器人經(jīng)肛微創(chuàng)手術(shù)（taTME），醫(yī)生操控機(jī)械臂經(jīng)肛門自然腔道進(jìn)入，從“自下而上”的逆向視角處理極低位直腸癌，完美解決了傳統(tǒng)手術(shù)在該區(qū)域顯露不佳、操作困難的瓶頸，使得經(jīng)括約肌間切除術(shù)（ISR）等極限保肛術(shù)式的操作變得更加精準(zhǔn)和安全。二是機(jī)器人手術(shù)結(jié)合術(shù)中熒光成像（ICG）技術(shù)，可實時觀察腸管的微循環(huán)灌注情況，為判斷吻合口處的血供提供了客觀依據(jù)，從而顯著降低術(shù)后吻合口漏這一致命并發(fā)癥的風(fēng)險。當(dāng)然，還有機(jī)器人ISR、Bacon等手術(shù)的優(yōu)化也在更好地進(jìn)步。這些機(jī)器人新術(shù)式使得既往被視為手術(shù)禁區(qū)的超低位直腸癌保肛成為可能，讓更多患者能在根治腫瘤的同時，最大可能地保留肛門功能與生活質(zhì)量，真正實現(xiàn)了腫瘤學(xué)根治與功能學(xué)保留的雙重目標(biāo)。

總結(jié)

機(jī)器人手術(shù)是當(dāng)前微創(chuàng)外科的發(fā)展成果之一，在直腸癌患者保肛手術(shù)中發(fā)揮重要作用，拓展了超低位直腸癌的保肛適應(yīng)癥，有效降低了術(shù)后吻合口漏及功能障礙的發(fā)生風(fēng)險，為患者提供了更好的腫瘤學(xué)預(yù)后和更優(yōu)質(zhì)的術(shù)后生活質(zhì)量。隨著相關(guān)技術(shù)的進(jìn)步，其在臨床中的應(yīng)用仍將進(jìn)一步得到發(fā)展。

作者：復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院結(jié)直腸外科 何國棟